Dikiş, zımba ve doku yapıştırıcısı

Bir yaranın rutin olarak kapatıldığı dört yol

Yöntem ne olursa olsun amaç aynıdır: yara kenarlarını karşı karşıya getirmek ve doku kendini tutacak kadar iyileşene dek onları gerilim ya da boşluk olmadan orada tutmak. Günlük uygulamada bunu dört seçenek yapar ve bunlar ne başardıkları bakımından değil, nasıl başardıkları bakımından farklılık gösterir.

Dikişler kenarları iplikli bir iğneyle birbirine diker. Deri zımbaları onları biçimlendirilmiş metal kıskaçlarla köprüler. Doku yapıştırıcısı — bir siyanoakrilat deri yapıştırıcısı — karşı karşıya getirilmiş kenarların üzerine sürülür ve onları yüzeyden tutan esnek bir filme dönüşerek katılaşır. Yapışkan kapatma bantları ise yaranın üzerine yerleştirilen ince, güçlendirilmiş şeritlerdir.

İlk ikisi deriden geçen ya da derinin içine giren aktif kapatmalardır; sonraki ikisi yalnızca yüzeyden çalışır. Bu ayrım tüm karşılaştırma boyunca ilerler: yüzey yöntemleri hızlı ve iğnesizdir ama az gerilim tutar, dikişler ve zımbalar ise yük taşır fakat zamana mal olur.

Dikişler: uyarlanabilir varsayılan

Dikişler en çok yönlü seçenektir ve diğerlerinin kendisine göre değerlendirildiği ölçüttür. İplikli bir iğne, uygulayıcının her dikişi tam olarak yerleştirmesine, gerilimi elle ayarlamasına ve katmanlar hâlinde kapatmasına olanak tanır — yükü taşımak için derin dikişler, yüzeyi hizalamak için daha ince dikişler. Neredeyse hiçbir doku, derinlik ya da gerilim yoktur ki bir dikiş ona göre seçilemesin; bu yüzden seçim kararının geri kalanı, dikiş atılıp atılmayacağıyla değil, hangi dikişin atılacağıyla ilgilidir.

Bu denetim aynı zamanda onların bedelidir: dikiş atmak, alternatiflerden daha yavaş ve uygulayıcıya daha bağımlıdır ve perkütan, emilemeyen bir dikişin sonradan alınması gerekir. İpliğin düz bir monofilament mi yoksa örgü mü olduğu, nasıl davrandığını ve nasıl düğümlendiğini değiştirir — monofilament ve örgü dikişler yazısında ortaya konur — ve tek tek mi yoksa sürekli mi atıldığı, gerilimin nasıl paylaşıldığını değiştirir; bu da tek tek ve sürekli dikiş atma yazısında ele alınır.

Zımbalar: uzun, düz, daha yüksek gerilimli deride hız

Deri zımbaları, dikişin ince denetimini hız ve tutarlılıkla değiş tokuş eder. Her biçimlendirilmiş kıskaç, bir dikişin aldığı zamanın küçük bir kısmında yerleştirilir ve yinelenebilir bir gerilim uygular, böylece uzun düz bir kesi hızlı ve düzgün biçimde kapanır. Bu, zımbaları saçlı deri, gövde ve uzuvlarda ve kapatma süresinin dakikalarının önemli olduğu ortopedik ve diğer uzun kesili cerrahide yaygın bir seçim yapar; bir araya getirilmiş çalışmalar zımbaların dikişlerden ölçülebilir biçimde daha hızlı yerleştirildiğini tutarlı olarak bulmaktadır.

Değiş tokuşlar hassasiyet ve kozmezistir. Zımbalar bir dikişin izleyebildiği gibi kavisli ya da düzensiz bir kenarı izleyemez, derinin üzerinde belirgin durur ve izin göründüğü yüz ya da diğer bölgelere daha az uygundur. Yara enfeksiyonuna ilişkin kanıtlar tek yönlü değil, karışık ve işleme bağlıdır — aşağıdaki Cochrane derlemesine bakın. Alma, bir bıçak değil, her zımbayı açan kendine özgü bir sökücü gerektirir; bu deri zımbaları, zımbalar ve sökücüler yazısında anlatılmaktadır.

Doku yapıştırıcısı: hızlı, iğnesiz, düşük gerilimli yüzeyler

Doku yapıştırıcısı, zaten karşı karşıya tutulan kenarların üzerine uygulanan bir siyanoakrilat yapıştırıcıdır. Saniyeler içinde yüzeyi köprüleyen esnek, suya dayanıklı bir filme polimerleşir, ardından dış deri yenilendikçe kendiliğinden dökülür — dolayısıyla iğne, enjeksiyon ve alma randevusu yoktur. Kenarları kolayca birleşen küçük, temiz, düşük gerilimli bir laserasyonda hızlı, uygulaması ağrısızdır ve iyi bir kozmetik sonuç verir; bu yüzden pediatrik ve kozmetik bölge yaralarında yaygındır.

Sınırları, yalnızca yüzeyde çalışmasından doğrudan doğar. Az gerilim tutar, dolayısıyla açılan ya da birbirinden çekilen yaralar için, alttaki bir kapatma katmanı olmayan derin yaralar için, mukoza ya da nemli ve kıllı bölgeler için veya drenaj gereken kontamine yaralar için değildir. Yaranın üzerine uygulanır, asla içine değil. Bu sınırlar içinde kullanıldığında mükemmeldir; bunların ötesinde kullanıldığında başarısız olur.

Yapışkan kapatma bantları

Yapışkan deri kapatma bantları, kenarları yüzeyden bir arada tutmak için bir yaranın üzerine yerleştirilen ince, güçlendirilmiş şeritlerdir. Yapıştırıcı gibi, kenarları zaten birleşen sığ, düşük gerilimli yaralara uyarlar ve ne iğne ne de alma işlemi eklerler — deri toparlandıkça kendiliğinden kalkmaya bırakılırlar.

Daha yaygın rolleri, birincil bir kapatma değil, bir yardımcı olmaktır: bantlar çoğu zaman dikişler ya da zımbalar alındıktan sonra genç izi birkaç gün daha desteklemek için ya da genç izi güçlendirmek için subkutiküler bir kapatmanın üzerine yerleştirilir. Gerçek gerilim altındaki herhangi bir şeyde, yük taşıyan bir kapatmanın yerine değil, tamamlayıcısıdırlar.

Yöntemi yaraya uydurmak

Seçim, bir yöntem tercihinden değil, yaradan akıl yürütülerek yapılır. Birkaç soru büyük kısmını taşır: kenarları ne kadar gerilim ayırıyor, yara ne kadar derin ve katmanlar hâlinde kapatılması gerekiyor mu, nerede yer alıyor ve iz ne kadar görünecek, temiz mi kontamine mi ve ortam hızı ne kadar ödüllendiriyor.

Genel bir biçim olarak: gerilim altındaki ya da derinlemesine kapatılması gereken yaralar dikiş gerektirir ya da uzun, daha yüksek gerilimli deri için zımba; kenarları birleşen temiz, sığ, düşük gerilimli yaralar yapıştırıcının ve bantların öne çıktığı yerdir; ve izin göründüğü her yer, kararı ince bir dikişli ya da subkutiküler kapatmaya doğru çeker. Ayrıntılı tartma aşağıda ortaya konur ve dokuya göre dikiş seçim kılavuzu onu dikişli kapatmalar için sürdürür.

Kapatma genellikle ya-ya-da değil, katmanlıdır

Uygulamada yöntemler rekabet etmekten çok birleştirilir. Daha derin bir yara katmanlar hâlinde kapatılır: dermise yerleştirilen emilebilir dikişler gerilimi taşır ve kenarları bir araya getirir, yüzey ancak o zaman bitirilir — kozmetik sonuç için ince bir dikiş, subkutiküler bir hat, yapıştırıcı ya da bantlarla.

Bu şekilde bakıldığında yüzey yöntemi nadiren yapısal işi yapmaktadır. Gömülü bir dermal kapatmanın üzerine yapıştırıcı ya da subkutiküler bir dikişin üzerine bant, yük altta taşınırken düşük gerilimli bir yöntemin düzgün dışını verir. Bir kapatma seçmek bu nedenle çoğu zaman bir kombinasyon seçmektir ve yüzey seçiminden tek başına, tutamayacağı bir yarayı tutması asla istenmemelidir.

Klinisyenlerin seçim sırasında değerlendirdikleri

Yara boyunca gerilim

İlk soru. Birbirinden çekilen kenarlar yük taşıyan bir kapatma gerektirir — dikişler ya da uzun deri yaralarında zımbalar — çünkü yapıştırıcı ve bantlar çok az tutar ve yaranın açılmasına izin verir.

Derinlik ve katman gerekip gerekmediği

Deriden daha derin bir yara, düzlemler hâlinde kapatılması gerekir. Bu, en azından derin katman için dikiş demektir; bir yüzey yöntemi ancak yükü zaten taşıyan bir kapatmanın üzerini bitirebilir.

Bölge ve izin ne kadar göründüğü

Yüzde ve diğer görünen bölgelerde karar, ince bir dikişli ya da subkutiküler kapatmaya, kimi zaman yapıştırıcıyla bitirilerek eğilir; izin görünür olacağı yerde zımbalardan kaçınılır.

Temiz ya da kontamine

Kontamine bir yara drene olabilen hassas bir kapatma gerektirir; bu da dikişleri öne çıkarır; doku yapıştırıcısı kontamine yaralarda kullanılmaz ve malzeme seçimi de önemlidir — monofilament ve örgü dikişlere bakın.

Hız ve ortam

Kapatma süresinin önemli olduğu yerde — uzun bir kesi, huzursuz bir çocuk, yoğun bir acil servis — zımbalar ya da yapıştırıcı, dikiş atma süresinin küçük bir kısmında kapatabilir; bu, yara onlara uyduğunda gerçek bir avantajdır.

Alma ve takip

Yapıştırıcı ve bantlar alma ziyareti gerektirmez; emilemeyen dikişler ve zımbalar gerektirir. Geri dönmekte zorlanacak bir hasta için, yara izin verdiğinde, alma gerektirmeyen bir yöntem seçimi belirleyebilir.