Швы, скобы или тканевый клей

Четыре способа рутинного закрытия раны

Каким бы ни был метод, цель одна: свести края раны в сопоставление и удержать их там, без натяжения и зазоров, пока ткань не заживёт достаточно, чтобы держаться сама. В повседневной практике это делают четыре варианта, и различаются они меньше тем, чего достигают, чем тем, как этого достигают.

Швы сшивают края вместе иглой с нитью. Кожные скобы перекрывают их сформированными металлическими клипсами. Тканевый клей — цианоакрилатный кожный клей — наносят поверх сопоставленных краёв, и он застывает в гибкую плёнку, удерживающую их с поверхности. Клейкие полоски для закрытия — тонкие армированные ленты, наложенные поперёк раны.

Первые два — активные закрытия, проходящие сквозь кожу или в неё; вторые два работают только с поверхности. Это различие проходит через всё сравнение: поверхностные методы быстры и не требуют иглы, но держат мало натяжения, тогда как швы и скобы несут нагрузку, но стоят времени.

Швы: адаптируемый метод по умолчанию

Швы — наиболее универсальный вариант и эталон, с которым сравнивают остальные. Игла с нитью позволяет оператору поставить каждый стежок точно, задать натяжение рукой и закрыть послойно — глубокие швы несут нагрузку, более тонкие выравнивают поверхность. Почти нет ткани, глубины или натяжения, под которые нельзя подобрать шов, и поэтому остальная часть решения о выборе касается того, какой шов, а не того, шить ли вообще.

Этот контроль имеет и свою цену: наложение швов медленнее и больше зависит от оператора, чем альтернативы, а чрескожный нерассасывающийся шов потом надо снимать. Гладкая ли это монофиламентная нить или плетёная — меняет то, как она ведёт себя и держит узел — изложено в сравнении монофиламентных и плетёных нитей, — а наложена ли она узловыми или непрерывными стежками, меняет то, как распределяется натяжение, разобрано в узловом и непрерывном шве.

Скобы: скорость на длинной, прямой коже под большим натяжением

Кожные скобы меняют тонкий контроль шва на скорость и однородность. Каждая сформированная клипса ставится за долю времени, которое требует стежок, и прикладывает воспроизводимое натяжение, поэтому длинный прямой разрез закрывается быстро и ровно. Это делает скобы частым выбором на волосистой части головы, туловище и конечностях, а также в ортопедической и другой хирургии с длинным разрезом, где минуты времени закрытия важны; объединённые исследования последовательно находят, что скобы ставятся ощутимо быстрее швов.

Компромисс — точность и косметика. Скобы не могут следовать за изогнутым или неровным краем так, как стежок, выступают над кожей и меньше подходят для лица или других областей, где рубец на виду. Данные о раневой инфекции неоднозначны и зависят от вмешательства, а не односторонни — см. обзор Cochrane ниже. Снятие требует собственного специального экстрактора, разгибающего каждую скобу, а не лезвия, как описано в материале о кожных скобах, степлерах и экстракторах.

Тканевый клей: быстро, без иглы, для поверхностей с малым натяжением

Тканевый клей — это цианоакрилатный клей, наносимый поверх краёв, уже сведённых в сопоставление. Он полимеризуется за секунды в гибкую водостойкую плёнку, перекрывающую поверхность, а затем сходит сам по мере обновления наружной кожи — так что нет ни иглы, ни инъекции, ни приёма для снятия. На небольшой, чистой ране с малым натяжением, чьи края легко сходятся, он быстр, безболезнен в нанесении и даёт хороший косметический результат, и поэтому популярен для ран у детей и в косметических областях.

Его ограничения прямо следуют из работы только с поверхностью. Он держит мало натяжения, поэтому не для ран, которые зияют или растянуты, не для глубоких ран без нижнего слоя закрытия, не для слизистых, влажных и покрытых волосами областей и не для загрязнённых ран, которым нужен отток. Его наносят поверх раны, а не в неё. В этих пределах он превосходен; за их пределами он подводит.

Клейкие полоски для закрытия

Клейкие полоски для закрытия кожи — тонкие армированные ленты, наложенные поперёк раны, чтобы удерживать края вместе с поверхности. Как и клей, они подходят для неглубоких ран с малым натяжением, чьи края уже сходятся, и не добавляют ни иглы, ни процедуры снятия — их просто оставляют отойти по мере восстановления кожи.

Более обычная их роль — вспомогательная, а не как первичное закрытие: полоски часто накладывают после снятия швов или скоб, чтобы поддержать молодой рубец ещё на несколько дней, или поверх внутрикожного закрытия для усиления поверхности. На чём-либо под реальным натяжением они — дополнение к несущему нагрузку закрытию, а не его замена.

Подбор метода к ране

Выбор выводят из раны, а не из предпочтения к одному методу. Несколько вопросов несут большую его часть: какое натяжение разводит края, насколько глубока рана и нужно ли закрывать её послойно, где она расположена и насколько будет виден рубец, чистая она или загрязнённая и насколько условия вознаграждают скорость.

В общих чертах: раны под натяжением или те, что надо закрыть в глубину, требуют швов или, для длинной кожи под большим натяжением, скоб; чистые, неглубокие раны с малым натяжением, чьи края сходятся, — там, где клей и полоски раскрываются в полной мере; а везде, где рубец на виду, решение склоняется к тонкому шву или внутрикожному закрытию. Подробное взвешивание изложено ниже, а руководство по выбору по тканям продолжает его для шовных закрытий.

Закрытие обычно послойное, а не «либо-либо»

На практике методы сочетают чаще, чем они конкурируют. Более глубокую рану закрывают послойно: рассасывающиеся швы, наложенные в дерме, берут натяжение и сводят края вместе, и только затем поверхность завершают — тонким швом, внутрикожной линией, клеем или полосками — ради косметического результата.

С этой точки зрения поверхностный метод редко выполняет структурную работу. Клей поверх погружённого закрытия дермы или полоски поверх внутрикожного шва дают опрятную наружность метода с малым натяжением, тогда как нагрузка несётся под ним. Выбор закрытия поэтому часто оказывается выбором сочетания, и от одного лишь поверхностного выбора никогда не следует требовать удержать рану, которую он не может.

Что учитывают клиницисты при выборе

Натяжение поперёк раны

Первый вопрос. Разведённые края требуют несущего нагрузку закрытия — швов или скоб на длинных кожных ранах, — потому что клей и полоски держат слишком мало и дали бы ране зиять.

Глубина и нужны ли слои

Рана глубже кожи требует закрытия в плоскостях. Это означает как минимум швы для глубокого слоя; поверхностный метод может лишь завершить поверх закрытия, уже несущего нагрузку.

Область и насколько виден рубец

На лице и других открытых областях решение склоняется к тонкому шву или внутрикожному закрытию, иногда завершаемому клеем; скоб избегают там, где след был бы виден.

Чистая или загрязнённая

Загрязнённая рана требует точного закрытия, которое может дренировать, что говорит в пользу швов; тканевый клей не применяют на загрязнённых ранах, и выбор материала тоже важен — см. монофиламентные и плетёные нити.

Скорость и условия

Там, где время закрытия важно — длинный разрез, беспокойный ребёнок, загруженное приёмное отделение, — скобы или клей могут закрыть за долю времени наложения швов, что является реальным преимуществом, когда рана им подходит.

Снятие и наблюдение

Клей и полоски не требуют приёма для снятия; нерассасывающиеся швы и скобы требуют. Для пациента, которому будет трудно вернуться, метод без снятия может склонить выбор, когда рана это позволяет.