Suturas, agrafos e adesivo tecidular

As quatro formas de fechar uma ferida na prática corrente

Qualquer que seja o método, o objetivo é o mesmo: pôr os bordos da ferida em aposição e mantê-los aí, sem tensão nem falhas, até o tecido ter cicatrizado o suficiente para se sustentar sozinho. Quatro opções fazem-no na prática diária, e diferem menos no que conseguem do que na forma como o conseguem.

As suturas cosem os bordos com uma agulha enfiada. Os agrafos cutâneos ligam-nos com clipes metálicos moldados. O adesivo tecidular — uma cola cutânea de cianoacrilato — é aplicado sobre os bordos em aposição e endurece num filme flexível que os mantém a partir da superfície. As fitas adesivas de encerramento são fitas finas reforçadas colocadas sobre a ferida.

Os dois primeiros são encerramentos ativos que atravessam ou penetram a pele; os dois seguintes trabalham apenas a partir da superfície. Essa distinção percorre toda a comparação: os métodos de superfície são rápidos e sem agulha mas suportam pouca tensão, enquanto as suturas e os agrafos suportam carga mas custam tempo.

Suturas: a opção adaptável por defeito

As suturas são a opção mais versátil e a referência com que as outras são comparadas. Uma agulha enfiada permite ao operador colocar cada ponto com exatidão, regular a tensão à mão e fechar em camadas — suturas profundas para suportar a carga, outras mais finas para alinhar a superfície. Quase não há tecido, profundidade ou tensão para os quais não se possa escolher uma sutura, e é por isso que o resto da decisão de escolha é sobre qual sutura e não sobre se se deve suturar.

Esse controlo é também o seu custo: suturar é mais lento e mais dependente do operador do que as alternativas, e um ponto não absorvível percutâneo tem de ser retirado mais tarde. Se o fio é um monofilamento liso ou uma trança muda a forma como se manuseia e dá nós — exposto em monofilamento face a trançada — e se é colocado em pontos interrompidos ou contínuos muda a forma como a tensão é repartida, tratado em sutura interrompida e contínua.

Agrafos: rapidez em pele longa, reta e de maior tensão

Os agrafos cutâneos trocam o controlo fino da sutura por rapidez e consistência. Cada clipe moldado é colocado numa fração do tempo que um ponto leva e aplica uma tensão repetível, por isso uma incisão longa e reta fecha depressa e de forma uniforme. Isso faz dos agrafos uma escolha frequente no couro cabeludo, no tronco e nos membros, e na cirurgia ortopédica e outra de incisão longa onde cada minuto de tempo de encerramento conta; os ensaios agrupados verificam de forma consistente que os agrafos são mensuravelmente mais rápidos de colocar do que as suturas.

Os compromissos são a precisão e a estética. Os agrafos não conseguem seguir um bordo curvo ou irregular como um ponto consegue, ficam salientes sobre a pele e são menos adequados à face ou a outras zonas onde a cicatriz fica à vista. A evidência sobre a infeção da ferida é mista e depende do procedimento, e não unívoca — ver a revisão Cochrane abaixo. A remoção precisa do seu próprio extrator dedicado que abre cada agrafo, não de uma lâmina, como descrito em agrafos cutâneos, agrafadores e extratores.

Adesivo tecidular: rápido, sem agulha, superfícies de baixa tensão

O adesivo tecidular é uma cola de cianoacrilato aplicada sobre bordos já mantidos em aposição. Polimeriza em segundos num filme flexível e resistente à água que atravessa a superfície e depois se solta por si à medida que a pele exterior se renova — por isso não há agulha, nem injeção, nem consulta de remoção. Numa laceração pequena, limpa e de baixa tensão cujos bordos se encontram com facilidade, é rápido, indolor de aplicar e dá um bom resultado estético, e é por isso que é popular em feridas pediátricas e de zonas estéticas.

Os seus limites decorrem diretamente de trabalhar apenas à superfície. Suporta pouca tensão, por isso não serve para feridas que se abrem ou são afastadas, para feridas profundas sem uma camada de encerramento por baixo, para mucosas ou zonas húmidas e com pelos, ou para feridas contaminadas que precisam de drenar. Aplica-se sobre a ferida, nunca dentro dela. Usado dentro desses limites é excelente; usado para além deles falha.

Fitas adesivas de encerramento

As fitas adesivas de encerramento cutâneo são fitas finas reforçadas colocadas sobre uma ferida para manter os bordos juntos a partir da superfície. Tal como a cola, adequam-se a feridas superficiais e de baixa tensão cujos bordos já se encontram, e não acrescentam agulha nem procedimento de remoção — deixam-se simplesmente descolar à medida que a pele recupera.

O seu papel mais comum é como adjuvante e não como encerramento primário: as fitas são muitas vezes colocadas depois de as suturas ou os agrafos saírem, para apoiar a cicatriz recente por mais alguns dias, ou sobre um encerramento subcuticular para reforçar a superfície. Em qualquer coisa sob tensão real são um complemento de um encerramento que suporta carga, não um substituto dele.

Ajustar o método à ferida

A escolha raciocina-se a partir da ferida, não de uma preferência por um método. Algumas perguntas suportam a maior parte: quanta tensão afasta os bordos, quão profunda é a ferida e se precisa de ser fechada em camadas, onde se situa e quanto a cicatriz ficará à vista, se está limpa ou contaminada, e quanto o contexto recompensa a rapidez.

Em traços gerais: as feridas sob tensão ou que têm de ser fechadas em profundidade precisam de suturas ou, para pele longa de maior tensão, de agrafos; as feridas limpas, superficiais e de baixa tensão cujos bordos se encontram são onde a cola e as fitas se destacam; e onde quer que a cicatriz fique à vista a decisão inclina-se para um encerramento suturado fino ou subcuticular. A ponderação detalhada é exposta abaixo, e o guia de escolha tecido a tecido continua-a para os encerramentos suturados.

O encerramento é em geral em camadas, não uma ou outra

Na prática, os métodos combinam-se mais vezes do que competem. Uma ferida mais profunda fecha-se em camadas: suturas absorvíveis colocadas na derme suportam a tensão e aproximam os bordos, e só então se remata a superfície — com uma sutura fina, uma linha subcuticular, cola ou fitas — para o resultado estético.

Visto assim, o método de superfície raramente faz o trabalho estrutural. Cola sobre um encerramento dérmico enterrado, ou fitas sobre uma sutura subcuticular, dá o exterior cuidado de um método de baixa tensão enquanto a carga é suportada por baixo. Escolher um encerramento é, por isso, muitas vezes escolher uma combinação, e nunca se deve pedir à escolha de superfície sozinha que mantenha uma ferida que não consegue manter.

O que os clínicos avaliam ao selecionar

A tensão sobre a ferida

A primeira pergunta. Os bordos que são afastados precisam de um encerramento que suporte carga — suturas, ou agrafos em feridas cutâneas longas — porque a cola e as fitas suportam demasiado pouco e deixariam a ferida abrir.

A profundidade e se precisa de camadas

Uma ferida mais profunda do que a pele precisa de ser fechada em planos. Isso significa suturas pelo menos para a camada profunda; um método de superfície só pode rematar sobre um encerramento que já suporta a carga.

A zona e quanto a cicatriz fica à vista

Na face e noutras zonas expostas a decisão inclina-se para um encerramento suturado fino ou subcuticular, por vezes rematado com cola; os agrafos evitam-se onde a marca ficaria visível.

Limpa ou contaminada

Uma ferida contaminada precisa de um encerramento preciso que possa drenar, o que favorece as suturas; o adesivo tecidular não se usa em feridas contaminadas, e a escolha do material também conta — ver monofilamento face a trançada.

A rapidez e o contexto

Onde o tempo de encerramento conta — uma incisão longa, uma criança irrequieta, um serviço de urgência movimentado — os agrafos ou a cola podem fechar numa fração do tempo de sutura, o que é uma vantagem real quando a ferida lhes é adequada.

A remoção e o seguimento

A cola e as fitas não precisam de consulta de remoção; as suturas não absorvíveis e os agrafos precisam. Para um doente que terá dificuldade em voltar, um método que não precisa de remoção pode inclinar a escolha quando a ferida o permite.