Suturas, grampos e adesivo tecidual

As quatro formas de fechar uma ferida na prática corrente

Qualquer que seja o método, o objetivo é o mesmo: pôr as bordas da ferida em aposição e mantê-las aí, sem tensão nem falhas, até o tecido ter cicatrizado o suficiente para se sustentar sozinho. Quatro opções o fazem na prática diária, e diferem menos no que conseguem do que na forma como o conseguem.

As suturas costuram as bordas com uma agulha enfiada. Os grampos cutâneos as ligam com clipes metálicos moldados. O adesivo tecidual — uma cola cutânea de cianoacrilato — é aplicado sobre as bordas em aposição e endurece num filme flexível que as mantém a partir da superfície. As fitas adesivas de fechamento são fitas finas reforçadas colocadas sobre a ferida.

Os dois primeiros são fechamentos ativos que atravessam ou penetram a pele; os dois seguintes trabalham apenas a partir da superfície. Essa distinção percorre toda a comparação: os métodos de superfície são rápidos e sem agulha mas suportam pouca tensão, enquanto as suturas e os grampos suportam carga mas custam tempo.

Suturas: a opção adaptável padrão

As suturas são a opção mais versátil e a referência com que as outras são comparadas. Uma agulha enfiada permite ao operador colocar cada ponto com exatidão, regular a tensão à mão e fechar em camadas — suturas profundas para suportar a carga, outras mais finas para alinhar a superfície. Quase não há tecido, profundidade ou tensão para os quais não se possa escolher uma sutura, e é por isso que o resto da decisão de escolha é sobre qual sutura e não sobre se se deve suturar.

Esse controle é também o seu custo: suturar é mais lento e mais dependente do operador do que as alternativas, e um ponto não absorvível percutâneo tem de ser retirado mais tarde. Se o fio é um monofilamento liso ou uma trança muda a forma como se manuseia e dá nós — exposto em monofilamento versus trançada — e se é colocado em pontos interrompidos ou contínuos muda a forma como a tensão é repartida, tratado em sutura interrompida e contínua.

Grampos: rapidez em pele longa, reta e de maior tensão

Os grampos cutâneos trocam o controle fino da sutura por rapidez e consistência. Cada clipe moldado é colocado numa fração do tempo que um ponto leva e aplica uma tensão repetível, por isso uma incisão longa e reta fecha depressa e de forma uniforme. Isso faz dos grampos uma escolha frequente no couro cabeludo, no tronco e nos membros, e na cirurgia ortopédica e outra de incisão longa onde cada minuto de tempo de fechamento conta; os ensaios agrupados verificam de forma consistente que os grampos são mensuravelmente mais rápidos de colocar do que as suturas.

Os compromissos são a precisão e a estética. Os grampos não conseguem seguir uma borda curva ou irregular como um ponto consegue, ficam salientes sobre a pele e são menos adequados à face ou a outras regiões onde a cicatriz fica à vista. A evidência sobre a infecção da ferida é mista e depende do procedimento, e não unívoca — ver a revisão Cochrane abaixo. A remoção precisa do seu próprio extrator dedicado que abre cada grampo, não de uma lâmina, como descrito em grampos cutâneos, grampeadores e extratores.

Adesivo tecidual: rápido, sem agulha, superfícies de baixa tensão

O adesivo tecidual é uma cola de cianoacrilato aplicada sobre bordas já mantidas em aposição. Polimeriza em segundos num filme flexível e resistente à água que atravessa a superfície e depois se solta por si à medida que a pele exterior se renova — por isso não há agulha, nem injeção, nem consulta de remoção. Numa laceração pequena, limpa e de baixa tensão cujas bordas se encontram com facilidade, é rápido, indolor de aplicar e dá um bom resultado estético, e é por isso que é popular em feridas pediátricas e de zonas estéticas.

Os seus limites decorrem diretamente de trabalhar apenas na superfície. Suporta pouca tensão, por isso não serve para feridas que se abrem ou são afastadas, para feridas profundas sem uma camada de fechamento por baixo, para mucosas ou zonas úmidas e com pelos, ou para feridas contaminadas que precisam de drenar. Aplica-se sobre a ferida, nunca dentro dela. Usado dentro desses limites é excelente; usado além deles falha.

Fitas adesivas de fechamento

As fitas adesivas de fechamento cutâneo são fitas finas reforçadas colocadas sobre uma ferida para manter as bordas juntas a partir da superfície. Tal como a cola, se adequam a feridas superficiais e de baixa tensão cujas bordas já se encontram, e não acrescentam agulha nem procedimento de remoção — são simplesmente deixadas até descolarem à medida que a pele recupera.

O seu papel mais comum é como adjuvante e não como fechamento primário: as fitas são muitas vezes colocadas depois de as suturas ou os grampos saírem, para apoiar a cicatriz recente por mais alguns dias, ou sobre um fechamento subcuticular para reforçar a superfície. Em qualquer coisa sob tensão real são um complemento de um fechamento que suporta carga, não um substituto dele.

Ajustar o método à ferida

A escolha é raciocinada a partir da ferida, não de uma preferência por um método. Algumas perguntas suportam a maior parte: quanta tensão afasta as bordas, quão profunda é a ferida e se precisa ser fechada em camadas, onde se situa e quanto a cicatriz ficará à vista, se está limpa ou contaminada, e quanto o contexto recompensa a rapidez.

Em traços gerais: as feridas sob tensão ou que têm de ser fechadas em profundidade precisam de suturas ou, para pele longa de maior tensão, de grampos; as feridas limpas, superficiais e de baixa tensão cujas bordas se encontram são onde a cola e as fitas se destacam; e onde quer que a cicatriz fique à vista a decisão se inclina para um fechamento suturado fino ou subcuticular. A ponderação detalhada é exposta abaixo, e o guia de escolha tecido a tecido a continua para os fechamentos suturados.

O fechamento é em geral em camadas, não uma ou outra

Na prática, os métodos se combinam mais vezes do que competem. Uma ferida mais profunda se fecha em camadas: suturas absorvíveis colocadas na derme suportam a tensão e aproximam as bordas, e só então se remata a superfície — com uma sutura fina, uma linha subcuticular, cola ou fitas — para o resultado estético.

Visto assim, o método de superfície raramente faz o trabalho estrutural. Cola sobre um fechamento dérmico enterrado, ou fitas sobre uma sutura subcuticular, dá o exterior cuidado de um método de baixa tensão enquanto a carga é suportada por baixo. Escolher um fechamento é, por isso, muitas vezes escolher uma combinação, e nunca se deve pedir à escolha de superfície sozinha que mantenha uma ferida que não consegue manter.

O que os clínicos avaliam ao selecionar

A tensão sobre a ferida

A primeira pergunta. As bordas que são afastadas precisam de um fechamento que suporte carga — suturas, ou grampos em feridas cutâneas longas — porque a cola e as fitas suportam pouco demais e deixariam a ferida abrir.

A profundidade e se precisa de camadas

Uma ferida mais profunda do que a pele precisa ser fechada em planos. Isso significa suturas pelo menos para a camada profunda; um método de superfície só pode rematar sobre um fechamento que já suporta a carga.

A região e quanto a cicatriz fica à vista

Na face e em outras zonas expostas a decisão se inclina para um fechamento suturado fino ou subcuticular, por vezes rematado com cola; os grampos são evitados onde a marca ficaria visível.

Limpa ou contaminada

Uma ferida contaminada precisa de um fechamento preciso que possa drenar, o que favorece as suturas; o adesivo tecidual não se usa em feridas contaminadas, e a escolha do material também conta — ver monofilamento versus trançada.

A rapidez e o contexto

Onde o tempo de fechamento conta — uma incisão longa, uma criança inquieta, um pronto-socorro movimentado — os grampos ou a cola podem fechar numa fração do tempo de sutura, o que é uma vantagem real quando a ferida lhes é adequada.

A remoção e o acompanhamento

A cola e as fitas não precisam de consulta de remoção; as suturas não absorvíveis e os grampos precisam. Para um paciente que terá dificuldade em voltar, um método que não precisa de remoção pode inclinar a escolha quando a ferida o permite.