Hemostáticos cirúrgicos

Uma hemorragia que não se pode ligar

Um vaso com uma extremidade identificável pode ser fechado. Pode ser ligado com uma ligadura ou ocluído com um clipe, e a hemorragia cessa porque o lúmen fica fechado. É a situação para a qual está desenhada a maioria dos dispositivos de encerramento.

Grande parte do sangramento cirúrgico não é assim. Uma superfície hepática ou esplénica seccionada, osso esponjoso aberto pela serra, ou a face larga de um plano de dissecção sangram ao mesmo tempo por muitos canais pequenos, nenhum dos quais pode ser apreendido individualmente. Não há nada para ligar. Os hemostáticos existem para essa superfície.

Dois mecanismos, duas famílias

Os hemostáticos absorvíveis são materiais colocados sobre a superfície sangrante e aí deixados. Apresentam à ferida uma matriz física que apoia e localiza o próprio processo de coagulação do organismo, sendo depois degradados e eliminados ao longo do tempo. A celulose oxidada regenerada é o exemplo mais utilizado.

A cera óssea assenta num princípio inteiramente diferente. É um material maleável e não absorvível aplicado sobre a superfície de osso seccionado, que detém a hemorragia ocluindo fisicamente os canais abertos — tamponamento, e não química da coagulação. Não é reabsorvida; o que é aplicado permanece.

Agrupar os dois sob um mesmo título é uma comodidade de vocabulário e não uma afirmação de que sejam permutáveis. Atuam em tecidos diferentes, por meios diferentes, e um desaparece enquanto o outro não.

A celulose oxidada regenerada

A celulose oxidada regenerada — COR, ou ORC em inglês — é celulose regenerada, ou seja, dissolvida e novamente fiada numa fibra uniforme e controlada em vez de usada na sua forma vegetal bruta, e depois oxidada quimicamente. A regeneração torna a fibra suficientemente homogénea para ser tricotada; a oxidação torna-a absorvível e confere ao material o seu pH baixo característico.

Por ser tricotada como um têxtil em vez de fornecida em pó ou gel, a COR manuseia-se como um tecido. Pode ser recortada à forma da superfície, estendida plana, sobreposta ou tamponada numa cavidade, e mantida com pressão suave até atuar. Essa qualidade de manuseamento explica em boa parte a persistência deste formato.

A cera óssea não é um hemostático absorvível

A cera óssea é convencionalmente uma base cerosa com um agente amaciador, trabalhada entre os dedos até ficar maleável e pressionada na superfície óssea sangrante. O seu tecido-alvo é o osso, o seu mecanismo é a oclusão, e o seu destino é permanecer.

É este último ponto que muda a prática. Como o material não é reabsorvido, quanto se usa e onde se coloca são decisões deliberadas e não incidentais, e cabem ao cirurgião no âmbito das instruções de uso. Um material que permanece é um material que tem de ser justificado.

Coadjuvante, não substituto

Os hemostáticos são descritos, na literatura e na rotulagem dos dispositivos, como coadjuvantes dos métodos convencionais de hemostasia. Um vaso identificado que possa ser ligado deve ser ligado. Recorrer a um hemostático de superfície onde está indicada uma ligadura ou um clipe é substituir uma solução definitiva por uma difusa.

O que a imagem posterior pode mostrar

O material hemostático absorvível deixado num leito cirúrgico não é invisível depois. O material retido pode ser visível na imagem seccional pós-operatória, e esse aspeto está descrito na literatura radiológica como um simulador reconhecido de coleção ou abcesso pós-operatório.

A consequência prática é documental e não clínica: quando esse material foi usado e deixado no local, registá-lo no relatório operatório dá ao radiologista que lê um exame posterior o contexto para o interpretar. O material comporta-se como previsto; o risco é de má leitura, e evita-se com informação.

O que os clínicos avaliam ao selecionar

Há um vaso para fechar?

Se a hemorragia vem de um vaso que pode ser isolado, é um problema de ligadura e não de superfície. Um clipe ou uma ligadura fecha-o de forma definitiva.

Osso ou tecido mole?

As duas famílias não se substituem entre si. A cera óssea é formulada para a superfície de osso seccionado; os hemostáticos de superfície absorvíveis usam-se em tecido mole.

O material tem de desaparecer?

Um hemostático absorvível é eliminado com o tempo. Um material não absorvível permanece, e a quantidade deixada na ferida é por isso uma decisão deliberada.

O que mostrará um exame posterior?

O material absorvível retido pode ser visível em imagens posteriores e assemelhar-se a uma coleção. Registar o seu uso no relatório operatório elimina a ambiguidade.

As instruções de uso prevalecem

Quantidade, colocação, contraindicações e precauções próprias do local constam das instruções de uso de cada produto. Esse documento controlado, e não um artigo de referência, é a fonte que rege.