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Tipos de hérnia e escolha da tela
Uma hérnia é a protrusão de tecido através de um defeito na parede que o deveria conter. O tipo indica onde está esse defeito — mas são a via de abordagem e, sobretudo, o plano anatómico que a tela vai ocupar que determinam que propriedades da tela realmente importam.
Por que é importante
Nomear uma hérnia diz onde ela está, não com que repará-la. A propriedade que mais altera a exigência sobre a tela não é o nome da hérnia: é se a tela ficará em contacto com vísceras. Só essa pergunta separa as construções com mais nitidez do que qualquer outra.
O que é uma hérnia
Uma hérnia tem três partes que vale a pena nomear: o defeito, que é a abertura na parede; o saco, o revestimento empurrado à frente do tecido que protrui; e o conteúdo, aquilo que passou. A reparação trata o defeito. O saco e o conteúdo são resolvidos pelo caminho.
As hérnias são convencionalmente nomeadas pelo local anatómico do defeito, o que explica que o vocabulário pareça um percurso pela parede abdominal.
Os tipos habituais
As hérnias inguinais ocorrem na virilha, através do canal inguinal, e são de longe as mais frequentes. As femorais surgem logo abaixo do ligamento inguinal pelo canal femoral, menos frequentes mas anatomicamente distintas.
As umbilicais ocorrem no umbigo ou imediatamente à sua volta, onde a parede abdominal tem um ponto fraco natural. As epigástricas ocorrem na linha média acima dele.
As incisionais, subgrupo das ventrais, ocorrem no local de uma incisão cirúrgica anterior — a parede foi aberta e encerrada, e o encerramento cedeu. Podem ser grandes e irregulares, e é por isso que são o grupo em que a escolha da tela mais se discute.
As hiatais são outro problema: o defeito está no diafragma, no hiato esofágico, e tanto a reparação como a própria conveniência de usar tela são consideradas à parte das hérnias da parede abdominal.
O plano importa mais do que o nome
Onde a tela fica na parede abdominal é a decisão que condiciona tudo o resto. Em onlay a tela assenta sobre a fáscia; em sublay — retromuscular ou pré-peritoneal — fica atrás do músculo mas ainda fora do peritoneu; em posição intraperitoneal fica dentro da cavidade abdominal.
Só esta última põe a tela em contacto com o intestino, e é o caso a que responde uma construção compósita ou com barreira: uma face destinada à integração tecidular e a outra uma barreira lisa voltada para as vísceras. Uma tela de polipropileno simples não é desenhada para essa posição. A construção da tela explica como esses laminados são feitos.
Aberta ou laparoscópica muda o que a tela tem de fazer
Na cirurgia aberta a tela pode ser colocada plana à mão, recortada e fixada de ambos os lados. Em laparoscopia, a mesma tela tem de ser enrolada, passada por um trocarte, desenrolada na cavidade, posicionada sem se poder segurar ambas as faces, e fixada apenas de um lado.
Isso transforma as propriedades de manuseamento — como desenrola, se guarda memória da dobra, como assenta — em requisitos funcionais e não em comodidades, e faz da compatibilidade com um método de fixação parte da escolha. A fixação da tela trata tackers, suturas e adesivos.
Onde entram o tamanho de poro e o peso
O tamanho de poro e a densidade superficial são as propriedades mais citadas e mais simplificadas. Mais leve não é automaticamente melhor: reduzir material reduz a rigidez e pode reduzir a resistência, e a geometria do poro que resulta do tricô afeta a integração do tecido com a tela.
São compromissos a ajustar à reparação, e não uma hierarquia. Tamanho de poro e peso da tela expõe o que estas duas propriedades realmente descrevem.
Sobreposição e tamanho
Uma tela deve ultrapassar amplamente as margens do defeito e não apenas cobri-lo, para que as forças sobre a reparação sejam suportadas pela parede envolvente e não concentradas na borda do orifício. Quanta sobreposição uma dada técnica exige é uma decisão cirúrgica regida pela técnica e pelas instruções de uso do dispositivo.
Nem toda a hérnia é reparada com tela
Os defeitos pequenos são por vezes encerrados apenas com suturas, e há circunstâncias — um campo contaminado ou infetado é a mais clara — em que o raciocínio sobre implantar um sintético permanente muda por completo. Usar ou não tela, qual e onde colocá-la são decisões clínicas do cirurgião.
Terminologia essencial
- Defeito
- A abertura na parede abdominal por onde o tecido protrui. É o que uma reparação trata.
- Saco
- Camada de revestimento empurrada à frente do conteúdo herniário.
- Hérnia ventral
- Hérnia da parede abdominal anterior. As incisionais são o subgrupo que ocorre numa incisão anterior.
- Onlay
- Tela colocada sobre a fáscia, superficial ao plano muscular.
- Sublay
- Tela colocada atrás do músculo — retromuscular ou pré-peritoneal — mas fora do peritoneu.
- Intraperitoneal (IPOM)
- Tela colocada dentro da cavidade peritoneal, onde pode contactar vísceras. É a posição que exige uma construção com barreira.
- Sobreposição
- Margem em que a tela ultrapassa as bordas do defeito.
- Recidiva
- Reaparecimento de uma hérnia no mesmo local após a reparação.
Características técnicas
- Inguinal
- Virilha, pelo canal inguinal — o tipo mais frequente
- Femoral
- Abaixo do ligamento inguinal, pelo canal femoral
- Umbilical
- No umbigo ou imediatamente à sua volta
- Epigástrica
- Linha média da parede abdominal acima do umbigo
- Incisional / ventral
- No local de uma incisão cirúrgica anterior
- Hiatal
- Hiato esofágico do diafragma; considerada à parte
- Variável decisiva para a escolha da tela
- O plano anatómico que a tela vai ocupar
- Pergunta decisiva
- A tela ficará em contacto com vísceras?
Comparação
| Colocação | Contacto com vísceras? | O que se torna decisivo |
|---|---|---|
| Onlay — sobre a fáscia | Não | Fixação e manuseamento |
| Sublay — retromuscular ou pré-peritoneal | Não | Adaptabilidade, tamanho de poro e peso |
| Intraperitoneal (IPOM) | Sim | Uma construção compósita ou com barreira, com face visceral |
O que os clínicos avaliam ao selecionar
O plano
Se a tela vai tocar no intestino é a pergunta que separa a construção simples da compósita. Pesa mais do que o nome da hérnia.
A via de abordagem
Uma reparação laparoscópica transforma o desenrolar e o assentar em requisitos funcionais, e restringe os métodos de fixação utilizáveis.
O campo cirúrgico
A contaminação muda por completo o raciocínio sobre implantar um material sintético permanente.
A fixação
A tela e o modo como será mantida escolhem-se em conjunto; nem todo o método de fixação serve a toda a construção ou posição.
As instruções de uso prevalecem
Indicações, colocação, contraindicações e quaisquer restrições de posição constam das instruções de uso de cada dispositivo, o documento controlado.
Perguntas frequentes
Qual é o tipo de hérnia mais frequente?
As hérnias inguinais, que ocorrem na virilha através do canal inguinal, são de longe o tipo mais frequente.
Toda a hérnia precisa de tela?
Não. Os defeitos pequenos são por vezes encerrados apenas com suturas, e há situações — um campo contaminado, por exemplo — em que implantar uma tela sintética permanente é ponderado de forma muito diferente. Usar ou não tela é uma decisão clínica do cirurgião.
Que tela se usa na reparação laparoscópica?
Depende do plano que a tela vai ocupar, mais do que da via em si. Se a tela ficar dentro da cavidade peritoneal em contacto com vísceras, essa posição exige uma construção compósita ou com barreira. A laparoscopia valoriza ainda o modo como a tela desenrola e assenta plana.
Porque se usa tela compósita quando vai tocar no intestino?
Porque as duas faces têm funções diferentes. Uma destina-se a integrar-se com a parede abdominal, enquanto a face visceral é uma camada de barreira lisa. Uma tela de polipropileno simples não é construída para essa posição.
O peso da tela importa?
É um compromisso mais do que uma hierarquia. Reduzir material reduz a rigidez e pode reduzir a resistência, e a geometria do poro que acompanha o tricô afeta a integração tecidular. Mais leve não é automaticamente melhor; ajusta-se à reparação.
Uma hérnia pode voltar depois de uma reparação com tela?
A recidiva é possível após qualquer reparação de hérnia. É multifatorial — dimensão e local do defeito, técnica, colocação e fixação da tela e fatores do doente contribuem todos — e por isso as decisões cirúrgicas de posição e sobreposição recebem a atenção que recebem.
Instruções de uso
Este artigo descreve os tipos de hérnia e o raciocínio pelo qual as propriedades de uma tela são ajustadas a uma reparação. Não indica indicações, contraindicações, restrições de colocação nem técnica de qualquer dispositivo específico. Estas constam das instruções de uso fornecidas com o produto, que são o documento controlado e a única fonte correta.
Aviso médico e regulamentar
Este artigo é informação geral de referência para profissionais de saúde sobre o funcionamento de uma classe de dispositivos. Não substitui as instruções de uso fornecidas com qualquer produto, não constitui orientação clínica e não descreve a situação regulamentar de nenhum produto específico em nenhum mercado específico. A disponibilidade, as indicações e a classificação variam consoante a jurisdição. As decisões clínicas sobre um doente cabem ao clínico responsável.