Escolher a sutura conforme o tecido

A decisão são três perguntas, não uma

Colocada como uma única pergunta — que sutura para esta operação? — a escolha não tem uma boa resposta. Divida-a em três e se torna manejável: cada pergunta exclui famílias inteiras de material em vez de obrigá-lo a escolher entre produtos isolados.

Quanto tempo tem de aguentar? O fechamento tem de continuar sustentando o tecido até que este consiga suportar a carga sozinho. É o único requisito que nenhum material consegue contornar.

O que o tecido tolera? A reatividade, o arrasto do fio ao passar pelo tecido e o perfil que um nó enterrado deixa atrás de si variam com o material e com a sua construção, e pesam muito mais em alguns tecidos do que em outros.

Tem de sair? Um fio que atravessa a pele será removido; um enterrado, nunca. Esse único fato resolve a questão do absorvível na maior parte dos fechamentos, antes mesmo de se ponderar o resto.

O vocabulário que sustenta as três está exposto no artigo de base sobre o que é uma sutura cirúrgica, e os eixos em que os materiais diferem entre si no artigo sobre os tipos de suturas.

O ritmo de cicatrização do tecido fixa o suporte mínimo

Os tecidos recuperam a resistência à tração a ritmos muito diferentes. A mucosa e as camadas viscerais recuperam depressa; a pele fica no meio do caminho; a fáscia, o tendão e a parede abdominal estão no extremo lento, e por uma margem larga.

É justamente essa dispersão que faz de um material único para tudo uma má ideia nos dois sentidos. Um suporte que acaba antes de o tecido estar pronto é uma falha do fechamento. Mas um suporte que fica muito depois de o tecido ter assumido a carga também não é vantagem — o que resta não passa de um implante sem nada para fazer.

Os materiais absorvíveis podem ser ordenados uns em relação aos outros pelo tempo durante o qual continuam dando suporte útil, e essa ordenação relativa é estável e mesmo proveitosa: a poliglecaprona no extremo curto, a polidioxanona no extremo longo, com a poliglactina 910 e o ácido poliglicólico entre as duas. O que cada uma aguenta na realidade, e em que prazo, é propriedade do produto concreto e consta das suas instruções de uso — não deste artigo.

Os dois mecanismos de absorção estão tratados no artigo sobre as suturas absorvíveis, e a razão pela qual a retenção da resistência e a absorção correm em dois relógios separados, e não num só, está em quanto tempo os pontos demoram a ser absorvidos.

A pele e o fechamento subcuticular

A pele fechada na superfície é fechada com um fio que voltará a ser retirado. Isso torna o trabalho incomum: o material só tem de aguentar um período curto e depois sair do tecido limpamente. Os monofilamentos não absorvíveis — poliamida e polipropileno — são a escolha habitual, porque um monofilamento não tem interstícios onde algo se abrigue e pouco oferece a que se prender à saída.

O fechamento subcuticular vira o problema do avesso. O fio fica enterrado, portanto removê-lo não é opção e um material absorvível é a resposta natural. Aqui a maleabilidade e um nó que assenta baixo pesam mais do que uma retenção prolongada, e é por isso que a poliglecaprona é tão frequentemente escolhida nesta posição.

A diferença de construção por trás dos dois casos é tratada à parte, em monofilamento versus trançada.

A fáscia e a parede abdominal

A fáscia é a camada onde mais compensa acertar na primeira pergunta. Recupera a resistência à tração devagar, e o fechamento suporta carga real do princípio ao fim. Um material que hidrolisa depressa simplesmente não lhe corresponde, por melhor que seja o seu manuseio.

Duas respostas fazem sentido. Uma absorvível de retenção prolongada — na prática a polidioxanona — sustenta a camada muito além do ponto em que os materiais mais rápidos deixaram de contar, e depois desaparece. Uma não absorvível como o polipropileno ou o poliéster não desaparece, e é a que se escolhe quando o que se quer é um reparo permanente.

A técnica não se separa do material neste ponto. Se o fechamento é contínuo ou interrompido, e quanto fio se usa em relação ao comprimento da ferida, são decisões tomadas junto com o material e não depois dele — ver sutura interrompida e sutura contínua.

Intestino, mucosa e outros tecidos de cicatrização rápida

Quando um tecido recupera depressa, o suporte que dura deixa de ser o essencial. O intestino e as restantes camadas viscerais recuperam resistência rapidamente, e um material que fica num lúmen contaminado já não tem ali nada para fazer.

É por isso que se usam materiais absorvíveis, e as trançadas sintéticas revestidas — poliglactina 910 e ácido poliglicólico — aparecem muito nesta posição pelo seu manuseio e pelo modo como assentam um nó. Os absorvíveis monofilamento também aqui têm lugar; escolher entre uns e outros é uma decisão cirúrgica.

A mucosa é o caso extremo. Cicatriza depressa e é incômodo voltar lá, portanto poupar ao paciente uma consulta de remoção faz parte do requisito, não é uma comodidade. A poliglactina 910 de absorção rápida existe precisamente para esse tipo de problema.

Vasos, tendão e tecido que nunca recupera resistência

Alguns reparos não estão esperando nada. Uma anastomose vascular nunca recupera a resistência que a sutura está fornecendo, por isso a sutura tem de fornecê-la indefinidamente. Isso exclui de antemão os materiais absorvíveis e valoriza um fio liso que passe pela parede sem arrastar — razão pela qual o monofilamento de polipropileno está tão de perto associado à cirurgia vascular.

O reparo de tendão e de ligamento é o mesmo argumento visto pelo lado oposto: a recuperação é lenta e nunca totalmente completa, e as cargas são elevadas. As não absorvíveis trançadas, como o poliéster e o UHMWPE, entram onde o reparo depende na resistência em calibre fino e na segurança do nó.

O aço inoxidável fica totalmente fora da discussão dos polímeros. É manuseado e atado como arame, e pertence a uma classe diferente de problema mecânico — o fechamento esternal, e não a aproximação de tecidos moles.

O comportamento do nó difere o suficiente entre estes materiais para merecer leitura à parte: o que faz um nó cirúrgico segurar.

Campos contaminados, e por que a construção pesa mais aí

Num campo limpo, o material e a construção são pesados em conjunto. Num campo contaminado ou infectado, a ordem muda: a construção passa à frente do polímero.

A razão é estrutural, não química. Um fio trançado são muitos filamentos finos entrelaçados, e os pequenos espaços deixados entre eles — os interstícios — dão ao fio a sua capilaridade, essa tendência para arrastar fluido ao longo de todo o seu comprimento. Um monofilamento não tem esses espaços. Essa diferença é da construção, não do material, razão pela qual se mantém mesmo que se mude de polímero.

Os revestimentos antibacterianos existem e são utilizados, mas se somam ao resto da decisão sem substituir qualquer das suas partes. A escolha da sutura é um fator entre muitos na prevenção da infecção do local cirúrgico, e longe de ser o maior; as Diretrizes Globais da OMS para a Prevenção da Infecção do Local Cirúrgico a situam nesse contexto mais amplo.

Pediatria, oftalmologia e onde dominam os calibres finos

No extremo fino da escala de calibres USP, o equilíbrio da decisão se desloca. O fio continua contando, mas o manuseio é de tal modo governado pela agulha que a geometria de ponta e a curvatura passam a fazer parte da escolha do material, e não uma questão separada.

O fechamento oftálmico é onde isto se vê melhor. A córnea é fechada com um monofilamento não absorvível muito fino e a conjuntiva com material absorvível, por isso dois tecidos a milímetros um do outro correm em relógios diferentes e recebem famílias diferentes.

A cirurgia pediátrica acrescenta algo que a do adulto não tem. Quando ainda se espera que o tecido cresça, essa expectativa faz parte daquilo para que o dispositivo está rotulado, e é tratada nas instruções de uso, não por uma regra prática. Há ainda um argumento prático que atravessa todo o fechamento pediátrico: um fio absorvível enterrado poupa a criança de uma remoção que, de outro modo, poderia exigir sedação.

O que este artigo não faz

Este artigo descreve famílias de materiais e a forma da decisão. Não recomenda um produto para um paciente, e não o pode fazer: o tecido, o campo, a técnica, a carga e o próprio paciente fazem todos parte de um juízo que cabe ao cirurgião que opera.

Também não transporta valores. A retenção da resistência e a absorção são propriedades de um produto concreto, indicadas nas instruções de uso fornecidas com ele, e esse é o documento controlado que as rege.

O que os clínicos avaliam ao selecionar

O ritmo de cicatrização do tecido

Fixa o mínimo de tempo que a sutura tem de aguentar, e nada mais na decisão compensa um erro neste ponto.

O que o tecido tolera

A reatividade, o arrasto do fio ao passar e o perfil que um nó enterrado deixa pesam de maneira diferente de camada para camada.

Se o fio tem de sair

Um fio que atravessa a pele sai; um enterrado fica. Só esse fato exclui famílias inteiras antes de qualquer comparação começar.

O campo cirúrgico

A contaminação coloca a construção à frente do polímero, porque a capilaridade é da trança, não do material.

Calibre, agulha e técnica

Escolhidos com o material, não depois dele — o fio mais fino que a capacidade de retenção do tecido permita, numa agulha adequada ao que tem de atravessar.

As instruções de uso regem

As indicações, as contraindicações e os dados de retenção da resistência e de absorção constam delas. Onde este artigo e as instruções de uso divergirem, prevalecem as instruções de uso.