Escolher a sutura conforme o tecido

A decisão são três perguntas, não uma

Colocada como uma única pergunta — que sutura para esta operação? — a escolha não tem uma boa resposta. Divida-a em três e torna-se manejável: cada pergunta exclui famílias inteiras de material em vez de o obrigar a escolher entre produtos isolados.

Quanto tempo tem de aguentar? O encerramento tem de continuar a sustentar o tecido até que este consiga suportar a carga sozinho. É o único requisito que nenhum material consegue contornar.

O que é que o tecido tolera? A reatividade, o arrasto do fio ao passar pelo tecido e o perfil que um nó enterrado deixa atrás de si variam com o material e com a sua construção, e pesam muito mais nuns tecidos do que noutros.

Tem de sair? Um fio que atravessa a pele será removido; um enterrado, nunca. Esse único facto resolve a questão do absorvível na maior parte dos encerramentos, antes mesmo de se ponderar o resto.

O vocabulário que sustenta as três está exposto no artigo de base sobre o que é uma sutura cirúrgica, e os eixos em que os materiais diferem entre si no artigo sobre os tipos de suturas.

O ritmo de cicatrização do tecido fixa o suporte mínimo

Os tecidos recuperam a resistência à tração a ritmos muito diferentes. A mucosa e as camadas viscerais recuperam depressa; a pele fica a meio caminho; a fáscia, o tendão e a parede abdominal estão no extremo lento, e por uma margem larga.

É justamente essa dispersão que faz de um material único para tudo uma má ideia nos dois sentidos. Um suporte que acaba antes de o tecido estar pronto é uma falha do encerramento. Mas um suporte que fica muito depois de o tecido ter assumido a carga também não é vantagem — o que resta não passa de um implante sem nada para fazer.

Os materiais absorvíveis podem ser ordenados uns face aos outros pelo tempo durante o qual continuam a dar suporte útil, e essa ordenação relativa é estável e mesmo proveitosa: a poliglecaprona no extremo curto, a polidioxanona no extremo longo, com a poliglactina 910 e o ácido poliglicólico entre as duas. O que cada uma aguenta na realidade, e em que prazo, é propriedade do produto concreto e consta das suas instruções de utilização — não deste artigo.

Os dois mecanismos de absorção estão tratados no artigo sobre as suturas absorvíveis, e a razão pela qual a retenção da resistência e a absorção correm em dois relógios separados, e não num só, está em quanto tempo os pontos demoram a ser absorvidos.

A pele e o encerramento subcuticular

A pele encerrada à superfície é encerrada com um fio que voltará a ser retirado. Isso torna o trabalho invulgar: o material só tem de aguentar um período curto e depois sair do tecido limpamente. Os monofilamentos não absorvíveis — poliamida e polipropileno — são a escolha habitual, porque um monofilamento não tem interstícios onde algo se abrigue e pouco oferece a que se prender à saída.

O encerramento subcuticular vira o problema do avesso. O fio fica enterrado, portanto removê-lo não é opção e um material absorvível é a resposta natural. Aqui a maleabilidade e um nó que assenta baixo pesam mais do que uma retenção prolongada, e é por isso que a poliglecaprona é tão frequentemente escolhida nesta posição.

A diferença de construção por trás dos dois casos é tratada à parte, em monofilamento face a trançada.

A fáscia e a parede abdominal

A fáscia é a camada onde mais compensa acertar na primeira pergunta. Recupera a resistência à tração devagar, e o encerramento suporta carga real do princípio ao fim. Um material que hidrolisa depressa simplesmente não lhe corresponde, por muito bem que se manuseie.

Duas respostas fazem sentido. Uma absorvível de retenção prolongada — na prática a polidioxanona — sustenta a camada muito para além do ponto em que os materiais mais rápidos deixaram de contar, e depois desaparece. Uma não absorvível como o polipropileno ou o poliéster não desaparece, e é a que se escolhe quando o que se quer é uma reparação permanente.

A técnica não se separa do material neste ponto. Se o encerramento é contínuo ou interrompido, e quanto fio se usa face ao comprimento da ferida, são decisões tomadas a par do material e não depois dele — ver sutura interrompida e sutura contínua.

Intestino, mucosa e outros tecidos de cicatrização rápida

Quando um tecido recupera depressa, o suporte que dura deixa de ser o essencial. O intestino e as restantes camadas viscerais recuperam resistência rapidamente, e um material que fica num lúmen contaminado já não tem ali nada para fazer.

É por isso que se usam materiais absorvíveis, e as trançadas sintéticas revestidas — poliglactina 910 e ácido poliglicólico — aparecem muito nesta posição pelo seu manuseamento e pelo modo como assentam um nó. Os absorvíveis monofilamento também aqui têm lugar; escolher entre uns e outros é uma decisão cirúrgica.

A mucosa é o caso extremo. Cicatriza depressa e é incómodo voltar lá, portanto poupar ao doente uma consulta de remoção faz parte do requisito, não é uma comodidade. A poliglactina 910 de absorção rápida existe precisamente para esse género de problema.

Vasos, tendão e tecido que nunca recupera resistência

Algumas reparações não estão à espera de nada. Uma anastomose vascular nunca recupera a resistência que a sutura está a fornecer, pelo que a sutura tem de a fornecer indefinidamente. Isso exclui à partida os materiais absorvíveis e valoriza um fio liso que passe pela parede sem arrastar — razão pela qual o monofilamento de polipropileno está tão de perto associado à cirurgia vascular.

A reparação de tendão e de ligamento é o mesmo argumento visto pelo lado oposto: a recuperação é lenta e nunca totalmente completa, e as cargas são elevadas. As não absorvíveis trançadas, como o poliéster e o UHMWPE, entram onde a reparação assenta na resistência em calibre fino e na segurança do nó.

O aço inoxidável fica totalmente fora da discussão dos polímeros. É manuseado e atado como arame, e pertence a uma classe diferente de problema mecânico — o encerramento esternal, e não a aproximação de tecidos moles.

O comportamento do nó difere o suficiente entre estes materiais para merecer leitura à parte: o que faz um nó cirúrgico segurar.

Campos contaminados, e por que razão a construção pesa mais aí

Num campo limpo, o material e a construção são pesados em conjunto. Num campo contaminado ou infetado, a ordem muda: a construção passa à frente do polímero.

A razão é estrutural, não química. Um fio trançado são muitos filamentos finos entrelaçados, e os pequenos espaços deixados entre eles — os interstícios — dão ao fio a sua capilaridade, essa tendência para arrastar fluido ao longo de todo o seu comprimento. Um monofilamento não tem esses espaços. Essa diferença é da construção, não do material, razão pela qual se mantém mesmo que se mude de polímero.

Os revestimentos antibacterianos existem e são utilizados, mas somam-se ao resto da decisão sem substituir qualquer das suas partes. A escolha da sutura é um fator entre muitos na prevenção da infeção do local cirúrgico, e longe de ser o maior; as Diretrizes Globais da OMS para a Prevenção da Infeção do Local Cirúrgico situam-na nesse contexto mais amplo.

Pediatria, oftalmologia e onde dominam os calibres finos

No extremo fino da escala de calibres USP, o equilíbrio da decisão desloca-se. O fio continua a contar, mas o manuseamento é de tal modo governado pela agulha que a geometria de ponta e a curvatura passam a fazer parte da escolha do material, e não uma questão separada.

O encerramento oftálmico é onde isto se vê melhor. A córnea é encerrada com um monofilamento não absorvível muito fino e a conjuntiva com material absorvível, pelo que dois tecidos a milímetros um do outro correm em relógios diferentes e recebem famílias diferentes.

A cirurgia pediátrica acrescenta algo que a do adulto não tem. Quando ainda se espera que o tecido cresça, essa expectativa faz parte daquilo para que o dispositivo está rotulado, e é tratada nas instruções de utilização, não por uma regra de bolso. Há ainda um argumento prático que atravessa todo o encerramento pediátrico: um fio absorvível enterrado poupa à criança uma remoção que, de outro modo, poderia exigir sedação.

O que este artigo não faz

Este artigo descreve famílias de materiais e a forma da decisão. Não recomenda um produto para um doente, e não o pode fazer: o tecido, o campo, a técnica, a carga e o próprio doente fazem todos parte de um juízo que cabe ao cirurgião que opera.

Também não transporta valores. A retenção da resistência e a absorção são propriedades de um produto concreto, indicadas nas instruções de utilização fornecidas com ele, e esse é o documento controlado que as rege.

O que os clínicos avaliam ao selecionar

O ritmo de cicatrização do tecido

Fixa o mínimo de tempo que a sutura tem de aguentar, e nada mais na decisão compensa um erro neste ponto.

O que o tecido tolera

A reatividade, o arrasto do fio ao passar e o perfil que um nó enterrado deixa pesam de maneira diferente de camada para camada.

Se o fio tem de sair

Um fio que atravessa a pele sai; um enterrado fica. Só esse facto exclui famílias inteiras antes de qualquer comparação começar.

O campo cirúrgico

A contaminação coloca a construção à frente do polímero, porque a capilaridade é da trança, não do material.

Calibre, agulha e técnica

Escolhidos com o material, não depois dele — o fio mais fino que a capacidade de retenção do tecido permita, numa agulha adequada ao que tem de atravessar.

As instruções de utilização regem

As indicações, as contraindicações e os dados de retenção da resistência e de absorção constam delas. Onde este artigo e as instruções de utilização divergirem, prevalecem as instruções de utilização.