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Elegir la sutura según el tejido
Elegir una sutura consiste sobre todo en ajustar lo que un material hace dentro del tejido a lo que ese tejido concreto necesita de él. Tres cosas concentran casi toda la decisión: cuánto tiempo debe aguantar el cierre, qué tolera el propio tejido y si la hebra tendrá que salir después. Responde primero a esas tres preguntas y las familias de material se deducen de ellas, y no al revés.
Por qué es importante
Los tejidos no cicatrizan todos al mismo ritmo, y las suturas tampoco aguantan todas lo mismo. Ajustar lo uno a lo otro es toda la decisión, y es mucho más fácil razonarla desde el tejido hacia fuera que desde un catálogo de productos hacia dentro. Trabajar así deja además a la vista el límite de una guía general: la forma de la decisión se traslada, las cifras no, y esas pertenecen a las instrucciones de uso del producto que tienes en la mano.
La decisión son tres preguntas, no una
Planteada como una sola pregunta — ¿qué sutura para esta operación? — la elección no tiene una buena respuesta. Divídela en tres y se vuelve manejable: cada pregunta descarta familias enteras de material en lugar de obligarte a elegir entre productos sueltos.
¿Cuánto tiempo debe aguantar? El cierre tiene que seguir sosteniendo el tejido hasta que este pueda soportar la carga por sí solo. Es el único requisito que no admite negociación.
¿Qué tolera el tejido? La reactividad, el rozamiento de la hebra al atravesar el tejido y el perfil que deja un nudo enterrado varían según el material y su construcción, y pesan mucho más en unos tejidos que en otros.
¿Hay que retirarla? Una hebra que atraviesa la piel se retirará; una enterrada, nunca. Ese solo hecho resuelve la elección entre absorbible y no absorbible en la mayoría de los cierres antes incluso de entrar en lo demás.
El vocabulario que hay debajo de las tres está expuesto en qué es una sutura quirúrgica, y los ejes en los que varían los materiales, en los tipos de sutura.
El ritmo de cicatrización del tejido fija el soporte mínimo
Los tejidos recuperan la resistencia a la tracción a ritmos muy distintos. La mucosa y las capas viscerales se recuperan deprisa; la piel queda en un término medio; la fascia, el tendón y la pared abdominal están en el extremo lento, y por un margen amplio.
Esa dispersión es justo lo que hace que un único material comodín sea mala idea en los dos sentidos. Un soporte que se acaba antes de que el tejido esté listo es un fallo del cierre. Pero un soporte que sigue ahí mucho después de que el tejido haya tomado el relevo tampoco es una ventaja — lo que queda no es más que un implante sin cometido.
Los materiales absorbibles pueden ordenarse entre sí por cuánto tiempo siguen aportando un soporte útil, y ese orden relativo es estable y de verdad práctico: la poliglecaprona en el extremo corto, la polidioxanona en el largo, y entre ambas la poliglactina 910 y el ácido poliglicólico. Cuánto aguanta realmente cada uno, en días, es propiedad del producto concreto y se indica en sus instrucciones de uso — no aquí.
El artículo sobre qué son las suturas absorbibles recoge los dos mecanismos de absorción, y el dedicado a cuánto tardan en absorberse los puntos explica por qué la retención de resistencia (strength retention) y la absorción siguen dos relojes distintos, y no uno solo.
La piel y el cierre subcuticular
La piel cerrada en superficie se cierra con una hebra que volverá a salir. Eso hace que el trabajo sea atípico: el material solo tiene que aguantar un periodo corto y después volver a pasar por el tejido de forma limpia. Los monofilamentos no absorbibles — la poliamida y el polipropileno — son la elección habitual, porque un monofilamento no tiene intersticios donde pueda alojarse nada y apenas ofrece de qué engancharse al salir.
El cierre subcuticular le da la vuelta al problema. La hebra queda enterrada, así que retirarla no es opción y un material absorbible es la respuesta natural. Aquí la flexibilidad y un nudo que asiente bajo pesan más que una retención prolongada, y por eso se recurre tan a menudo a la poliglecaprona en esta posición.
La diferencia de construcción que hay detrás de ambos casos se explica en monofilamento frente a trenzada.
La fascia y la pared abdominal
La fascia es la capa donde más recompensa acertar con la primera pregunta. Recupera la resistencia a la tracción despacio, y el cierre soporta carga real de principio a fin. Un material que se hidroliza deprisa sencillamente no se ajusta a ella, por bien que se maneje.
Dos respuestas se sostienen. Un absorbible de retención prolongada — en la práctica la polidioxanona — sostiene la capa bastante más allá del punto en que los materiales más rápidos han dejado de contar, y después desaparece. Un no absorbible como el polipropileno o el poliéster no desaparece, y es el que se elige cuando lo que se quiere es una reparación permanente.
Aquí la técnica no se separa del material. Que el cierre sea continuo o discontinuo, y cuánta hebra se emplea en relación con la longitud de la herida, son decisiones que se toman junto con el material, no después de él — véase la sutura discontinua y la continua.
El intestino, la mucosa y otros tejidos de cicatrización rápida
Donde un tejido se recupera deprisa, el soporte que dura deja de ser lo importante. El intestino y las demás capas viscerales recuperan resistencia con rapidez, y un material que se queda en una luz contaminada ya no tiene nada que hacer allí.
Por eso son los materiales absorbibles los que encajan, y los sintéticos trenzados y recubiertos — la poliglactina 910 y el ácido poliglicólico — son habituales aquí por su manejo y por cómo asientan el nudo. También se emplean absorbibles monofilamento; elegir entre unos y otros es una decisión quirúrgica.
La mucosa es el caso extremo. Cicatriza deprisa y es incómoda de volver a abordar, así que ahorrarle al paciente una cita de retirada forma parte del requisito, no es una comodidad. La poliglactina 910 de absorción rápida existe justo para ese tipo de problema.
Anastomosis vascular, tendón y tejido que nunca recupera resistencia
Algunas reparaciones no esperan nada en absoluto. Una anastomosis vascular nunca recupera la resistencia que le está aportando la sutura, así que la sutura tiene que aportarla indefinidamente. Eso descarta de entrada los materiales absorbibles y prima una hebra lisa que atraviese la pared sin rozar — que es la razón por la que el polipropileno monofilamento se asocia tan de cerca a la cirugía vascular.
La reparación de tendón y de ligamento es el mismo argumento visto desde el otro lado: la recuperación es lenta y nunca del todo completa, y las cargas son altas. Los no absorbibles trenzados, como el poliéster y el UHMWPE, entran donde todo depende de la resistencia en calibres finos y de la seguridad del nudo.
El acero inoxidable queda del todo fuera de la discusión sobre polímeros. Se maneja y se anuda como alambre, y pertenece a otra clase de problema mecánico — el cierre esternal más que la aposición de tejidos blandos.
El comportamiento del nudo cambia lo bastante entre estos materiales como para leerlo aparte: qué hace que un nudo quirúrgico sujete.
Los campos contaminados, y por qué allí pesa más la construcción
En un campo limpio, el material y la construcción se sopesan a la vez. En uno contaminado o infectado el orden cambia: la construcción pasa por delante del polímero.
La razón es estructural, no química. Una hebra trenzada son muchos filamentos finos entrelazados, y los pequeños espacios que quedan entre ellos — los intersticios — dan a la hebra su capilaridad, esa tendencia a arrastrar fluido a lo largo de toda su longitud. Un monofilamento no tiene esos espacios. Esa diferencia es de la construcción, no del material, y por eso se mantiene aunque se cambie de polímero.
Los recubrimientos antibacterianos existen y se emplean, pero se suman al resto de la decisión sin sustituir ninguna de sus partes. La elección de la sutura es un factor entre muchos en la prevención de la infección del sitio quirúrgico, y ni mucho menos el mayor; las directrices de la OMS que se citan más abajo la sitúan en ese contexto más amplio.
Pediatría, oftalmología y donde dominan los calibres finos
En el extremo fino de la escala de calibres USP, el equilibrio de la decisión se desplaza. La hebra sigue importando, pero el manejo depende tanto de la aguja que la geometría de la punta y la curvatura pasan a formar parte de la elección del material, y no de una cuestión aparte.
El cierre oftalmológico es donde mejor se ve. La córnea se cierra con un monofilamento no absorbible muy fino y la conjuntiva con material absorbible, de modo que dos tejidos separados por unos milímetros siguen relojes distintos y admiten familias distintas.
La cirugía pediátrica añade algo que no existe en el adulto. Cuando aún se espera que el tejido crezca, esa expectativa forma parte de aquello para lo que el producto está etiquetado, y se aborda en las instrucciones de uso, no con una regla general. Hay además un argumento práctico que recorre todo el cierre pediátrico: una hebra absorbible enterrada le ahorra al niño una retirada que, de otro modo, podría exigir sedación.
Lo que este artículo no hace
Aquí se describen familias de material y la forma de la decisión. No se recomienda ningún producto para ningún paciente, y no se puede: el tejido, el campo, la técnica, la carga y el propio paciente forman parte de un juicio que corresponde al cirujano que opera.
Tampoco recoge cifras. La retención de resistencia y la absorción son propiedades de un producto concreto, indicadas en las instrucciones de uso suministradas con él, y ese documento es la fuente controlada para ambas.
Terminología clave
- Retención de resistencia
- Cuánto tiempo sigue aportando una sutura un soporte mecánico útil en el tejido. Es una propiedad del material concreto y se indica para cada producto en sus instrucciones de uso.
- Absorción
- La eliminación del propio material del tejido. Discurre en un calendario distinto y más largo que la retención de resistencia, y ambos se confunden con frecuencia.
- Aposición
- Poner en contacto los bordes del tejido y mantenerlos así. Es lo que hace una sutura; la cicatrización la hace el tejido.
- Reactividad tisular
- El grado de respuesta inflamatoria que provoca un material mientras está colocado. Los materiales naturales y las construcciones trenzadas se describen en general como más reactivos que los monofilamentos inertes.
- Capilaridad
- La tendencia de una hebra multifilamento a arrastrar fluido a lo largo de su longitud entre sus filamentos. Es una propiedad de la construcción trenzada más que del polímero.
- Memoria
- La tendencia de una hebra a recuperar la forma que tenía en el envase. Los monofilamentos suelen tener más que los trenzados, y en parte por eso se manejan de otra manera.
- Seguridad del nudo
- La resistencia de un nudo anudado a deslizarse bajo carga. Depende de la configuración del nudo, del rozamiento entre las hebras y de la superficie del material.
- Calibre (tamaño USP)
- La designación de diámetro de la hebra, en la que más ceros significa una hebra más fina. Se elige frente a lo que el tejido puede sujetar, y no solo frente a la carga.
Características técnicas
- Primera pregunta
- ¿Cuánto tiempo debe sostenerse el cierre?
- Segunda pregunta
- ¿Qué tolera el tejido?
- Tercera pregunta
- ¿Hay que retirar la hebra?
- Mecanismos de absorción
- Hidrólisis en los sintéticos; proteólisis enzimática en el colágeno
- Familias no absorbibles
- Polímeros sintéticos, fibra proteica natural y alambre metálico
- Eje de construcción
- Monofilamento o multifilamento — decisivo en un campo contaminado
- Tejidos de cicatrización más rápida
- La mucosa, el intestino y las demás capas viscerales
- Tejidos de cicatrización más lenta
- La fascia, el tendón y la pared abdominal
Comparación
| Tejido | Cuánto tiempo debe sostener | Absorbible o no | Construcción que suele preferirse | Por qué |
|---|---|---|---|---|
| Piel — percutánea | Corto, y después se retira | No absorbible | Monofilamento | La hebra vuelve a salir, de modo que salir limpiamente importa más que la retención. |
| Piel — subcuticular | De corto a moderado | Absorbible | Monofilamento | Queda enterrada, así que no hay retirada posible; dominan la flexibilidad y un nudo de perfil bajo. |
| Tejido subcutáneo y grasa | Corto | Absorbible | Cualquiera | La capa soporta poca carga; el cierre suprime espacio muerto más que sostener tensión. |
| Fascia y pared abdominal | Largo — la más lenta de las capas habituales | Absorbible de retención prolongada, o no absorbible | Suele preferirse el monofilamento | El soporte tiene que durar más que la propia recuperación de la capa, de modo que un material de hidrólisis rápida no se ajusta a ella. |
| Intestino y demás vísceras | Corto | Absorbible | Cualquiera; el trenzado recubierto es habitual | La resistencia vuelve deprisa, y un implante que persiste en una luz contaminada ya no tiene cometido. |
| Mucosa oral y otras mucosas | Corto | Absorbible, con frecuencia de absorción rápida | Trenzada y recubierta | Cicatriza rápido y es incómoda de volver a abordar, así que evitar una cita de retirada forma parte del requisito. |
| Anastomosis vascular | Indefinido | No absorbible | Monofilamento | Nada en la reparación recupera la resistencia que aporta la sutura, y en la íntima importa una hebra lisa. |
| Tendón y ligamento | Indefinido | No absorbible | Trenzada | Las cargas son altas y la recuperación lenta y parcial; deciden la resistencia en calibres finos y la seguridad del nudo. |
| Córnea y conjuntiva | Largo en la córnea; corto en la conjuntiva | Córnea no absorbible; conjuntiva absorbible | Monofilamento en la córnea | Dos tejidos separados por milímetros con calendarios distintos, y en ambos el manejo lo gobierna la aguja. |
Qué valoran los clínicos al seleccionar
El ritmo de cicatrización del tejido
Fija el mínimo de tiempo que la sutura tiene que aguantar, y ningún otro elemento de la decisión compensa equivocarse en esto.
Qué tolera el tejido
La reactividad, el rozamiento de la hebra y el perfil que deja un nudo enterrado se sopesan de distinto modo de una capa a otra.
Si la hebra ha de salir
Una hebra que atraviesa la piel se retira; una enterrada se queda. Ese solo hecho descarta familias enteras antes de empezar ninguna comparación.
El campo
La contaminación coloca la construcción por delante del polímero, porque la capilaridad es del trenzado, no del material.
Calibre, aguja y técnica
Se eligen con el material, no después de él — la hebra más fina que permita la capacidad de sujeción del tejido, sobre una aguja adecuada a lo que tiene que atravesar.
Rigen las instrucciones de uso
Allí se indican las indicaciones, las contraindicaciones y los datos de retención de resistencia y de absorción. Cuando este artículo y las instrucciones de uso difieran, rigen las instrucciones de uso.
Preguntas frecuentes
¿Qué sutura se emplea para cerrar la piel?
La piel cerrada en superficie se cierra normalmente con un monofilamento no absorbible, porque la hebra se va a retirar y un monofilamento sale limpio. La piel cerrada de forma subcuticular queda enterrada y no puede retirarse, así que ahí se emplea un monofilamento absorbible. Qué material conviene a una herida concreta es un juicio clínico del cirujano que opera.
¿Qué sutura se emplea para cerrar la fascia o la pared abdominal?
La fascia es una de las capas más lentas en recuperar la resistencia a la tracción, así que el cierre tiene que seguir sosteniéndola bastante después de la operación. Encajan dos familias: los absorbibles de retención prolongada y los no absorbibles. Un material que se absorbe deprisa no se ajusta a esa capa. La elección, y la técnica con la que se emplea, corresponden al cirujano.
¿Cómo se decide en la práctica entre absorbible y no absorbible?
Con dos preguntas: ¿recuperará el tejido resistencia suficiente para soportar la carga por sí solo?, y ¿puede retirarse siquiera la hebra? Si el tejido se recupera y la hebra queda enterrada, absorbible es la respuesta natural. Si la reparación tiene que sostener indefinidamente, o la hebra atraviesa la piel y se va a retirar, la respuesta es no absorbible.
¿Por qué se prefiere un monofilamento en un campo contaminado?
Porque una hebra trenzada tiene intersticios entre sus filamentos y un monofilamento no. Esos pequeños espacios dan a la hebra su capilaridad — esa tendencia a arrastrar fluido a lo largo de toda su longitud. En un campo contaminado o infectado, esa diferencia de construcción pesa más que la elección del polímero. Es un factor entre muchos en una decisión que corresponde al cirujano.
¿Un tejido que cicatriza deprisa necesita una sutura de absorción rápida?
No necesariamente, pero quita la razón para ir a por una de retención prolongada. Una vez que el tejido soporta su propia carga, el soporte añadido no aporta nada y lo que queda no es más que un implante sin cometido. Ese es el argumento para ajustar la retención al tejido en lugar de recurrir por defecto al material que más dura.
¿Cuánto tiempo conserva una sutura su resistencia?
Depende del material y del producto, y se indica en las instrucciones de uso suministradas con él. Este sitio no publica cifras de retención de resistencia ni de absorción fuera de ese documento, porque las instrucciones de uso son la fuente controlada. Lo que sí puede decirse en general es relativo: entre los absorbibles sintéticos, la poliglecaprona conserva la resistencia el periodo más corto y la polidioxanona el más largo, y entre ambas quedan la poliglactina 910 y el ácido poliglicólico.
Instrucciones de uso
Las instrucciones de uso suministradas con el producto son el documento controlado en materia de indicaciones, contraindicaciones, datos de retención de resistencia y de absorción, advertencias y precauciones. Cuando este artículo y las instrucciones de uso difieran, rigen las instrucciones de uso. Las indicaciones aprobadas varían según el mercado.
Aviso médico y normativo
Este artículo es información general sobre el comportamiento de las suturas absorbibles. No es consejo médico y no puede describir su herida. Las preguntas sobre sus propios puntos —si deberían seguir ahí, si algo requiere atención o cuándo se retirarán— corresponden al clínico o al equipo quirúrgico que le atendió. Este artículo es información general de referencia sobre las suturas quirúrgicas dirigida a profesionales sanitarios. No es asesoramiento médico, ni una recomendación para ningún procedimiento o paciente, ni un sustituto de las instrucciones de uso suministradas con el producto ni del juicio clínico. La disponibilidad de los productos y las indicaciones aprobadas varían según el mercado. Dolphin Sutures fabrica suturas quirúrgicas; nada de lo aquí expuesto debe interpretarse como una afirmación de beneficio clínico ni de superioridad respecto a otro material.