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Tipos de hernia y elección de la malla
Una hernia es la protrusión de un tejido a través de un defecto en la pared que debería contenerlo. El tipo indica dónde está ese defecto, pero son la vía de abordaje y, sobre todo, el plano anatómico que ocupará la malla los que determinan qué propiedades de la malla importan de verdad.
Por qué es importante
Nombrar una hernia dice dónde está, no con qué repararla. La propiedad que más cambia el requisito de la malla no es el nombre de la hernia: es si la malla acabará en contacto con las vísceras. Esa sola pregunta separa las construcciones con más nitidez que ninguna otra.
Qué es una hernia
Una hernia tiene tres partes que conviene nombrar: el defecto, que es la abertura en la pared; el saco, la capa de revestimiento empujada por delante del tejido que protruye; y el contenido, aquello que ha salido. La reparación aborda el defecto. El saco y el contenido se resuelven por el camino.
Las hernias se nombran convencionalmente por la localización anatómica del defecto, por eso el vocabulario parece un recorrido por la pared abdominal.
Los tipos habituales
Las hernias inguinales se producen en la ingle, a través del conducto inguinal, y son con diferencia las más frecuentes. Las crurales aparecen justo bajo el ligamento inguinal por el conducto femoral, menos frecuentes pero anatómicamente distintas.
Las umbilicales se producen en el ombligo o alrededor, donde la pared abdominal tiene un punto débil natural. Las epigástricas se producen en la línea media por encima de él.
Las incisionales, subgrupo de las ventrales, se producen en el lugar de una incisión quirúrgica previa: la pared se abrió y se cerró, y el cierre ha cedido. Pueden ser grandes e irregulares, y por eso son el grupo en el que más se discute la elección de la malla.
Las hiatales son otro problema: el defecto está en el diafragma, en el hiato esofágico, y tanto la reparación como la propia conveniencia de usar malla se consideran aparte de las hernias de la pared abdominal.
El plano importa más que el nombre
Dónde se sitúa la malla en la pared abdominal es la decisión que condiciona todo lo demás. En onlay la malla queda sobre la fascia; en sublay —retromuscular o preperitoneal— queda por detrás del músculo pero aún fuera del peritoneo; en posición intraperitoneal queda dentro de la cavidad abdominal.
Solo esta última pone la malla en contacto con el intestino, y es el caso al que responde una construcción compuesta o con barrera: una cara pensada para la integración tisular y la otra una barrera lisa orientada a las vísceras. Una malla de polipropileno simple no está diseñada para esa posición. La construcción de la malla explica cómo se fabrican esos laminados.
Abierta o laparoscópica: cambia lo que la malla debe hacer
En cirugía abierta la malla puede colocarse plana con la mano, recortarse y fijarse por ambos lados. En laparoscopia, la misma malla debe enrollarse, pasar por un trocar, desplegarse en la cavidad, colocarse sin poder sujetar ambas caras y fijarse solo desde un lado.
Eso convierte las propiedades de manejo —cómo se despliega, si conserva memoria del pliegue, cómo cae— en requisitos funcionales más que en comodidades, y hace de la compatibilidad con un método de fijación parte de la elección. La fijación de la malla trata tackers, suturas y adhesivos.
Dónde entran el tamaño de poro y el peso
El tamaño de poro y la densidad superficial son las propiedades más citadas y más simplificadas. Más ligera no es automáticamente mejor: reducir material reduce la rigidez y puede reducir la resistencia, y la geometría del poro derivada del tejido afecta a cómo se integra el tejido con la malla.
Son compromisos que se ajustan a la reparación, no una jerarquía. Tamaño de poro y peso de la malla expone qué describen realmente ambas propiedades.
Solapamiento y tamaño
Una malla debe rebasar ampliamente los bordes del defecto y no limitarse a cubrirlo, de modo que las fuerzas sobre la reparación las soporte la pared circundante y no se concentren en el borde del orificio. Cuánto solapamiento exige una técnica dada es una decisión quirúrgica regida por la técnica y por las instrucciones de uso del producto.
No toda hernia se repara con malla
Los defectos pequeños a veces se cierran solo con suturas, y hay circunstancias —un campo contaminado o infectado es la más clara— en las que el razonamiento sobre implantar un sintético permanente cambia por completo. Usar o no malla, cuál y dónde colocarla son decisiones clínicas del cirujano.
Terminología clave
- Defecto
- La abertura en la pared abdominal por la que protruye el tejido. Es lo que aborda una reparación.
- Saco
- Capa de revestimiento empujada por delante del contenido herniario.
- Hernia ventral
- Hernia de la pared abdominal anterior. Las incisionales son el subgrupo que ocurre en una incisión previa.
- Onlay
- Malla colocada sobre la fascia, superficial al plano muscular.
- Sublay
- Malla colocada por detrás del músculo —retromuscular o preperitoneal— pero fuera del peritoneo.
- Intraperitoneal (IPOM)
- Malla colocada dentro de la cavidad peritoneal, donde puede contactar con vísceras. Es la posición que exige una construcción con barrera.
- Solapamiento
- Margen en que la malla rebasa los bordes del defecto.
- Recidiva
- Reaparición de una hernia en la misma localización tras la reparación.
Características técnicas
- Inguinal
- Ingle, por el conducto inguinal — el tipo más frecuente
- Crural
- Bajo el ligamento inguinal, por el conducto femoral
- Umbilical
- En el ombligo o inmediatamente alrededor
- Epigástrica
- Línea media de la pared abdominal por encima del ombligo
- Incisional / ventral
- En el lugar de una incisión quirúrgica previa
- Hiatal
- Hiato esofágico del diafragma; se considera aparte
- Variable decisiva para elegir malla
- El plano anatómico que ocupará la malla
- Pregunta decisiva
- ¿Estará la malla en contacto con las vísceras?
Comparación
| Colocación | ¿Contacto con vísceras? | Qué resulta decisivo |
|---|---|---|
| Onlay — sobre la fascia | No | Fijación y manejo |
| Sublay — retromuscular o preperitoneal | No | Adaptabilidad, tamaño de poro y peso |
| Intraperitoneal (IPOM) | Sí | Una construcción compuesta o con barrera, con cara visceral |
Qué valoran los clínicos al seleccionar
El plano
Si la malla tocará el intestino es la pregunta que separa la construcción simple de la compuesta. Pesa más que el nombre de la hernia.
La vía de abordaje
Una reparación laparoscópica convierte el despliegue y la caída en requisitos funcionales, y restringe qué métodos de fijación son utilizables.
El campo quirúrgico
La contaminación cambia por completo el razonamiento sobre implantar un material sintético permanente.
La fijación
La malla y el modo en que se sujetará se eligen juntos; no todo método de fijación conviene a toda construcción o posición.
Las instrucciones de uso mandan
Indicaciones, colocación, contraindicaciones y cualquier restricción de posición figuran en las instrucciones de uso de cada producto, que son el documento controlado.
Preguntas frecuentes
¿Cuál es el tipo de hernia más frecuente?
Las hernias inguinales, que se producen en la ingle a través del conducto inguinal, son con diferencia el tipo más frecuente.
¿Toda hernia necesita malla?
No. Los defectos pequeños a veces se cierran solo con suturas, y hay situaciones —un campo contaminado, por ejemplo— en las que implantar una malla sintética permanente se valora de forma muy distinta. Usar o no malla es una decisión clínica del cirujano.
¿Qué malla se usa en la reparación laparoscópica?
Depende del plano que ocupará la malla más que del abordaje en sí. Si la malla va a quedar dentro de la cavidad peritoneal en contacto con vísceras, esa posición exige una construcción compuesta o con barrera. La laparoscopia además da mucha importancia a cómo se despliega y queda plana la malla.
¿Por qué se usa malla compuesta cuando va a tocar el intestino?
Porque las dos caras tienen funciones distintas. Una está pensada para integrarse con la pared abdominal, mientras que la cara visceral es una capa barrera lisa. Una malla de polipropileno simple no está construida para esa posición.
¿Importa el peso de la malla?
Es un compromiso más que una jerarquía. Reducir material reduce la rigidez y puede reducir la resistencia, y la geometría del poro que acompaña al tejido afecta a la integración tisular. Más ligera no es automáticamente mejor; se ajusta a la reparación.
¿Puede reaparecer una hernia tras una reparación con malla?
La recidiva es posible tras cualquier reparación herniaria. Es multifactorial —tamaño y localización del defecto, técnica, colocación y fijación de la malla y factores del paciente contribuyen— y por eso reciben tanta atención las decisiones quirúrgicas de colocación y solapamiento.
Instrucciones de uso
Este artículo describe los tipos de hernia y el razonamiento por el que las propiedades de una malla se ajustan a una reparación. No indica indicaciones, contraindicaciones, restricciones de colocación ni técnica de ningún producto concreto. Todo ello figura en las instrucciones de uso suministradas con el producto, que son el documento controlado y la única fuente correcta.
Aviso médico y normativo
Este artículo es información general de referencia para profesionales sanitarios sobre el funcionamiento de una clase de producto sanitario. No sustituye a las instrucciones de uso suministradas con ningún producto, no constituye orientación clínica y no describe la situación reglamentaria de ningún producto concreto en ningún mercado concreto. La disponibilidad, las indicaciones y la clasificación varían según la jurisdicción. Las decisiones clínicas sobre un paciente corresponden al clínico responsable.