哪种组织用哪种缝合线

这项决定是三个问题，而不是一个

如果把它当作一个问题来问——这台手术该用哪种缝合线？——缝合线的选择便没有通用答案可言。拆成三个问题来问，它就变得可解，因为每一个问题所排除掉的是整个材料族系，而不是一个个单独的产品。

它必须维持多久？闭合必须一直支撑着组织，直到组织本身能够自行承担这份载荷为止。这是唯一一项无法与材料讨价还价的要求。

组织能容受什么？组织反应性（tissue reactivity）、线股穿过组织时的阻力，以及埋入的线结所留下的轮廓，都随材料与结构的不同而不同；而这些差异在某些组织中，远比在另一些组织中更为要紧。

它是否必须被取出？一根穿过皮肤的线股终将被拆除；一根埋入的线股则不会。仅凭这一点，就在其他任何因素被纳入考虑之前，为多数闭合定下了可吸收与否的答案。

支撑这三个问题的整套术语，见缝合线究竟是一种什么样的器械一文；而材料之间彼此不同所依据的那几个维度，则见缝合线的分类方式。

组织的愈合速度设定了支撑时长的下限

各类组织恢复抗张强度的速度相差悬殊。黏膜与各个脏器层恢复得快。皮肤则介于两者之间。筋膜、肌腱与腹壁则处在慢的那一端，而且慢得相当明显，与其余各层拉开的距离不小。

正是这一跨度，使得把某一种材料定为通用的默认选择，在两个方向上都成为坏主意。支撑若在组织尚未准备好之前就结束，那是闭合的失败；支撑若在组织早已接手载荷之后仍长期持续，也算不上什么好处——留下来的，是一件不再有工作可做的植入物。

可吸收材料之间，可以按其继续提供有意义支撑的时长彼此排序，而这一相对次序既稳定又实用：聚卡普隆在短的一端，聚对二氧环己酮在长的一端，聚乳酸羟基乙酸 910 与聚乙醇酸居于两者之间。至于每一种究竟能维持多久，那是具体产品的性质，载于该产品的使用说明书，此处不予转载。

可吸收缝合线的工作原理介绍了两种吸收机制；缝线究竟要多久才被吸收则说明抗张强度保持（strength retention）与吸收为何走的是两条各自独立的时间线，而不是同一条时间线。

皮肤与皮内缝合

在体表闭合的皮肤，用的是一根此后还会被取出的线股。这使得对材料的要求变得不同寻常：它必须维持住一段不长的时间，随后还要干净利落地从组织中抽回。不可吸收单股线——聚酰胺与聚丙烯——是惯常的选择，因为单股线内部没有可供藏纳任何东西的间隙，抽出的一路上也几乎无处可挂。

皮内缝合（subcuticular）把这个问题反了过来。线股被埋入组织，拆除因而无从谈起，可吸收材料便是自然的答案。在这个位置上，柔顺性以及线结能否坐得低平，要比长时间的强度保持更为要紧，这正是聚卡普隆在此如此常被取用的原因。

上面这两种做法背后所共有的那一项结构差异，见单股与编织究竟差在哪里。

筋膜与腹壁

筋膜是最能体现出把第一个问题答对有多重要的那一层。它恢复抗张强度的速度很慢，而闭合自始至终都承担着实实在在的载荷。水解迅速的材料与它根本不相配，无论这种材料在手中的操作手感有多好。

有两种自洽的答案。一种是强度保持时间长的可吸收材料——实际上就是聚对二氧环己酮——它能在那些更快的材料早已不再有所贡献之后，继续支撑这一层，然后才退场。另一种是诸如聚丙烯或聚酯这类不可吸收材料，它们不会退场；当所需要的正是一次永久性的修补时，选的就是它们。

在这里，技术与材料是无法彼此分开的。闭合采用连续还是间断、所用线股的长度与创口长度之比如何，都是与材料一并作出的决定，而不是在材料定下之后才另行考虑的事——参见间断缝合与连续缝合的分别。

肠管、黏膜与其他愈合迅速的组织

在组织恢复迅速之处，长时间的支撑就不再是要求了。肠管与其他各个脏器层恢复强度很快；而一种在污染管腔中长期持续存在的材料，在那里已经没有什么事情可做。

可吸收材料因此被相应地使用，而带涂层的合成编织材料——聚乳酸羟基乙酸 910（PGLA）与聚乙醇酸（PGA）——因其操作手感与打结时的表现，在这个位置十分常见。单股可吸收材料在这里同样有人使用；两者之间如何取舍，是一项外科决定。

黏膜是其中最极端的情形。它愈合得快，又不便再次到达，因此免去一次拆线就诊，本身就是要求的一部分，而不只是一种便利。快速吸收的聚乳酸羟基乙酸 910正是为这种形状的问题而存在的。

血管、肌腱，以及永远不会恢复强度的组织

有些修补并不在等待什么。它们并不是在等组织恢复到某个程度，因为那个程度不会到来。血管吻合并不会恢复缝合线所提供的那份强度，因此缝合线必须无限期地把它提供下去。这一点直接排除了可吸收材料，同时也使一根能够不带拖拽地穿过血管壁的光滑线股变得格外重要——这正是聚丙烯单股线与血管外科如此紧密相连的原因。

肌腱与韧带的修补，是同一个论证从另一端得出的结论：恢复缓慢而且并不完全，载荷却很高。诸如聚酯与超高分子量聚乙烯（UHMWPE）这类编织不可吸收材料，正用在这样的场合：修补的成败，取决于线股在细规格下仍能拿出多少强度，以及线结是否牢固。

不锈钢则完全处在聚合物这场讨论之外。它是按金属丝来操作和打结的，属于另一类力学问题——胸骨闭合，而不是软组织的对合。

这几种材料之间，线结的表现差异之大，值得单独去读一读：外科线结究竟靠什么固定住。

污染术野，以及结构为何在那里更为重要

在清洁术野中，材料与结构是被一并权衡的。而在污染或感染的术野中，这一次序发生了变化：结构排到了聚合物的前面。

原因是结构性的，而不是化学性的。一根编织线股，是由许多细丝交织而成的，而它们彼此之间所留下的空隙——即间隙（interstices）——赋予了线股以毛细作用（capillarity），也就是沿其长度牵引液体的倾向。单股线并没有这样的空隙。这一差异属于结构，而不属于材料，这正是它在更换了聚合物之后依然存在的原因。

抗菌涂层是存在的，也确有使用，但它们是这项决定其余部分的补充，而不是其中任何一部分的替代。在预防手术部位感染这件事上，缝合线的选择是众多因素之一，而且并不是最大的那一个；下方所列的 WHO 指南，正是把它放在了那个更广的语境里。

小儿外科、眼科，以及细规格占主导的场合

在USP 规格标尺的细端，这项决定的重心发生了偏移。线股本身仍然重要，但操作手感当中有如此之多是由缝针决定的，以至于针尖的几何形状与弧度成为材料选择的一部分，而不再是与之分开、可以事后再定的另一件事。

眼科闭合是这一点表现得最为显眼之处。角膜以极细的不可吸收单股线闭合，结膜则以可吸收材料闭合；于是在同一术野之内，两处相距极近的组织，走的是不同的时间线，也各自归入不同的材料族系。

小儿外科还增加了一项成人所没有的考量。在预期组织仍会继续生长之处，这一预期本身就属于该器械标示范围的一部分，且是在使用说明书中加以说明的，而不是靠一条经验法则来处理。除此之外，还有一条贯穿整个小儿闭合的实际理由：一根埋入的可吸收线股，免去了一次原本可能需要镇静才能完成的拆线操作。

本文不做什么

本文所描述的，是各个材料族系，以及这项决定本身的形状。它并不为任何一位患者推荐产品，而且它也做不到这一点：组织、术野、所用的技术、承受的载荷与患者本身，全都属于同一项判断的组成部分，而这项判断属于实施手术的外科医师。

本文同样不刊载任何数值。强度保持与吸收，都是某一件具体产品各自的性质，载明于随该产品一同提供的使用说明书之中，而那份文件才是这些数值的受控来源。

临床医生选择时的考量

组织的愈合速度

它设定了强度保持在临床上有用的下限，而这项决定中再没有别的东西，能够弥补这一步上的判断失误。

组织能容受什么

组织反应性、线股穿过组织时的阻力，以及埋入的线结所留下的轮廓，在不同的层次中被赋予的权重并不相同。

线股是否必须被取出

经皮的线股终将被拆除，埋入的则不会。仅这一点，就在任何比较开始之前，先排除掉了整个材料族系。

术野

污染会使结构在次序上排到聚合物之前，因为毛细作用属于编织这种结构，而不属于材料本身。

规格、缝针与技术

与材料一并选定，而不是在材料定下之后才考虑——在组织的把持力所允许的范围内取最细的线股，配以与其必须穿过之物相称的缝针。

以使用说明书为准

适应证、禁忌证，以及强度保持与吸收数据，均载于其中。本文与使用说明书如有不一致之处，一律以使用说明书为准。