Dokuya göre sütür seçimi

Karar tek bir soru değil, üç sorudur

Tek bir soru olarak sorulduğunda — bu ameliyat için hangi sütür? — sütür seçiminin genel bir yanıtı yoktur. Üç soru olarak sorulduğunda ele alınabilir hâle gelir, çünkü soruların her biri tek tek ürünleri değil bütün aileleri eler.

Ne kadar süre tutması gerekiyor? Kapama, doku yükü kendi taşıyabilecek duruma gelene dek onu desteklemeyi sürdürmek zorundadır. Materyal seçiminde pazarlığa kapalı tek gereklilik budur.

Doku neyi tolere ediyor? Reaktivite, dokudan geçerken oluşan sürüklenme ve gömülü bir düğümün geride bıraktığı profil, materyale ve konstrüksiyona göre değişir; bunlar bazı dokularda diğerlerinden daha çok önem taşır.

Çıkarılması gerekiyor mu? Deriyi geçen bir tel çıkarılacaktır; gömülü bir tel çıkarılmayacaktır. Bu tek olgu, kapamaların çoğunda emilebilirlik sorusunu başka her şey düşünülmeden önce çözer.

Üçünün de altında yatan sözcük dağarcığı için cerrahi sütür nedir, materyallerin farklılaştığı eksenler için sütür tipleri sayfasına bakınız.

Doku iyileşme hızları asgari tutma süresini belirler

Dokular gerilme mukavemetini çok farklı hızlarda geri kazanır. Mukoza ve visseral katmanlar hızla toparlanır. Deri ortada yer alır. Fasya, tendon ve karın duvarı ise yavaş uçtadır — ve belirgin bir farkla yavaştır.

Tek bir varsayılan materyali her iki yönde de kötü bir fikir hâline getiren şey bu yelpazedir. Doku hazır olmadan biten destek, kapamanın başarısızlığıdır. Doku işi devraldıktan hayli sonra süren destek de bir kazanç değildir — geriye kalan, artık yapacak işi olmayan bir implanttır.

Emilebilir materyaller, mukavemet koruma (strength retention) bakımından — yani anlamlı mekanik desteği ne kadar süre sağlamayı sürdürdükleri bakımından — birbirlerine göre sıralanabilir ve bu göreli sıralama hem kararlı hem kullanışlıdır: poliglekapron kısa uçta, polidioksanon uzun uçta, poliglaktin 910 ile poliglikolik asit ikisinin arasındadır. Her birinin fiilen ne yaptığı ise belirli ürünün bir özelliğidir ve kendi kullanım talimatlarında belirtilir — burada değil.

Emilebilir sütürlerin ne olduğu iki emilim mekanizmasını ele alır; eriyen dikişlerin ne kadar sürede eridiği ise mukavemet koruma ile emilimin neden tek bir takvim değil iki ayrı takvim olduğunu açıklar.

Deri ve subkutiküler kapama

Yüzeyde kapatılan deri, yeniden çıkarılacak bir telle kapatılır. Bu, gerekliliği alışılmadık kılar: materyalin kısa bir süre tutması ve sonra dokudan temizce geri çekilmesi gerekir. Emilmeyen monofilamanlar — poliamid ve polipropilen — alışıldık seçimdir, çünkü monofilamanda bir şey barındıracak interstisyum yoktur ve çıkarken takılacak fazla bir şeyi de yoktur.

Subkutiküler kapama sorunu tersine çevirir. Tel gömülüdür, dolayısıyla çıkarma seçeneği yoktur ve emilebilir bir materyal doğal yanıttır. Burada uzun süreli mukavemet korumadan çok bükülgenlik ve alçak oturan bir düğüm önem taşır; poliglekapronun bu konumda bu kadar sık başvurulan materyal olmasının nedeni budur.

Her ikisinin de arkasındaki konstrüksiyon farkı monofilaman ve örgülü sütürler sayfasında ortaya konur.

Fasya ve karın duvarı

İlk soruyu doğru yanıtlamanın en çok karşılığını verdiği katman fasyadır. Gerilme mukavemetini yavaş geri kazanır ve kapama bu süre boyunca gerçek yük taşır. Hızla hidrolize olan bir materyal, elde ne kadar iyi davranırsa davransın bu katmana uymaz.

İki yanıt tutarlıdır. Uzun mukavemet koruma sağlayan bir emilebilir — pratikte polidioksanon — katmanı, daha hızlı materyallerin katkı vermeyi bıraktığı noktanın hayli ötesine kadar destekler ve sonra çekilir. Polipropilen ya da poliester gibi emilmeyen bir materyal ise çekilmez ve istenen şey kalıcı bir onarım olduğunda seçilir.

Burada teknik materyalden ayrılmaz. Kapamanın sürekli mi tek tek mi olacağı ve yara uzunluğuna göre kullanılan tel uzunluğu, materyalden sonra değil onunla birlikte verilen kararlardır — tek tek ve sürekli sütür sayfasına bakınız.

Bağırsak, mukoza ve hızla iyileşen diğer dokular

Bir doku hızla toparlandığında uzun süreli destek artık gereklilik olmaktan çıkar. Bağırsak ve diğer visseral katmanlar mukavemetini hızla geri kazanır; kontamine bir lümende varlığını sürdüren bir materyalin orada yapacak bir işi kalmamıştır.

Emilebilir materyaller buna göre kullanılır ve kaplı örgülü sentetikler — poliglaktin 910 ve poliglikolik asit — kullanım özellikleri ve düğümleme davranışları nedeniyle bu konumda yaygındır. Monofilaman emilebilirler de burada kullanılır; aralarındaki seçim cerrahi bir karardır.

Mukoza uç örnektir. Hızla iyileşir ve yeniden ulaşılması zahmetlidir; dolayısıyla bir çıkarma ziyaretinden kaçınmak bir kolaylık değil gerekliliğin bir parçasıdır. Hızlı emilen poliglaktin 910 tam da bu biçimdeki bir sorun için vardır.

Damar, tendon ve mukavemetini hiç geri kazanmayan doku

Bazı onarımlar hiçbir şeyi beklemez. Bir damar anastomozu, sütürün sağladığı mukavemeti geri kazanmaz; dolayısıyla o mukavemeti sütür süresiz sağlar. Bu, emilebilir materyalleri devre dışı bırakır ve duvardan sürüklenmeden geçen pürüzsüz bir teli öne çıkarır — polipropilen monofilamanın damar cerrahisiyle bu kadar yakından anılmasının nedeni budur.

Tendon ve bağ onarımı aynı savın öteki uçtan kurulmuş hâlidir: iyileşme yavaş ve eksiktir, yükler ise yüksektir. Poliester ve UHMWPE gibi emilmeyen örgülüler, onarımın ince kalibrede mukavemete ve düğüm güvenliğine dayandığı yerlerde kullanılır.

Paslanmaz çelik polimer tartışmasının bütünüyle dışında durur. Bir polimer teli gibi değil, metal tel gibi elleçlenir ve düğümlenir; başka bir mekanik problem sınıfına aittir — yumuşak doku yaklaştırması değil sternum kapaması.

Düğüm davranışı bu materyaller arasında ayrıca okunmaya değecek kadar farklılaşır: bir cerrahi düğümü tutan nedir.

Kontamine sahalar ve konstrüksiyonun orada neden daha çok önem taşıdığı

Temiz bir sahada materyal ile konstrüksiyon birlikte tartılır. Kontamine ya da enfekte bir sahada sıralama değişir: konstrüksiyon polimerin önüne geçer.

Nedeni kimyasal değil yapısaldır. Örgülü bir tel, iç içe geçmiş çok sayıda ince filamandır ve aralarında kalan boşluklar — interstisyumlar — tele kapilarite (capillarity) kazandırır: sıvıyı uzunluğu boyunca çekme eğilimi. Monofilamanda böyle boşluklar yoktur. Bu fark materyale değil konstrüksiyona aittir; polimer değiştiğinde varlığını sürdürmesinin nedeni budur.

Antibakteriyel kaplamalar vardır ve kullanılır, ancak bunlar kararın herhangi bir parçasının yerine geçmez; kararın geri kalanına eklenen bir yardımcıdır. Sütür seçimi, cerrahi alan enfeksiyonunun önlenmesindeki birçok etkenden yalnızca biridir ve en büyüğü de değildir; aşağıda listelenen WHO kılavuzları onu bu daha geniş bağlama oturtur.

Pediatrik, oftalmik ve ince kalibrelerin baskın olduğu yerler

USP kalibre ölçeğinin ince ucunda kararın dengesi kayar. Tel hâlâ önemlidir, ancak kullanım özelliklerinin o kadar büyük bir bölümünü iğne belirler ki uç geometrisi ve eğrilik ayrı bir seçim olmaktan çıkıp materyal seçiminin parçası hâline gelir.

Bu en çok oftalmik kapamada görünür. Kornea çok ince emilmeyen monofilamanla, konjonktiva ise emilebilir materyalle kapatılır; böylece birbirinden milimetrelerle ayrılan iki doku farklı takvimlerde yürür ve farklı aileleri alır.

Pediatrik cerrahi, erişkinde söz konusu olmayan bir etkeni devreye sokar. Doku büyümesinin süreceği beklenen yerlerde bu beklenti, cihazın neyin için etiketlendiğinin bir parçasıdır ve bir pratik kuralla değil kullanım talimatlarında ele alınır. Pediatrik kapamanın genelinde geçerli bir pratik sav daha vardır: gömülü emilebilir bir tel, aksi hâlde sedasyon gerektirebilecek bir çıkarma işleminden kaçınmayı sağlar.

Bu makalenin yapmadıkları

Bu sayfa materyal ailelerini ve kararın biçimini tarif eder. Bir hasta için ürün önermez ve öneremez de: doku, saha, teknik, yük ve hastanın kendisi, ameliyatı yapan cerraha ait bir muhakemenin parçalarıdır.

Rakam da taşımaz. Mukavemet koruma ve emilim, belirli bir ürünün özellikleridir; ürünle birlikte verilen kullanım talimatlarında belirtilirler ve bunlar için kontrollü kaynak o belgedir.

Klinisyenlerin seçim sırasında değerlendirdikleri

Dokunun iyileşme hızı

Asgari yararlı mukavemet korumayı bu belirler ve kararın başka hiçbir öğesi bunun yanlış saptanmasını telafi etmez.

Dokunun neyi tolere ettiği

Reaktivite, dokudan geçerken oluşan sürüklenme ve gömülü bir düğümün bıraktığı profil, farklı katmanlarda farklı ağırlık taşır.

Telin çıkarılıp çıkarılmayacağı

Perkütan bir tel çıkarılacaktır, gömülü bir tel çıkarılmayacaktır. Yalnızca bu olgu, herhangi bir karşılaştırma başlamadan önce bütün aileleri eler.

Cerrahi saha

Kontaminasyon, sıralamada konstrüksiyonu polimerin önüne geçirir; çünkü kapilarite materyale değil örgüye aittir.

Kalibre, iğne ve teknik

Materyalden sonra değil onunla birlikte seçilir — dokunun tutma gücünün izin verdiği en ince tel, geçeceği şeye uygun bir iğnede.

Belirleyici olan kullanım talimatlarıdır

Endikasyonlar, kontrendikasyonlar, mukavemet koruma ve emilim verileri orada belirtilir. Bu makale ile kullanım talimatlarının farklılaştığı yerlerde kullanım talimatları geçerlidir.