Какой шовный материал для какой ткани

Это решение состоит из трёх вопросов, а не из одного

Заданный как один вопрос — какой шовный материал для этой операции? — выбор шовного материала общего ответа не имеет. Заданный как три, он становится разрешимым, потому что каждый вопрос отсекает целые семейства, а не отдельные изделия.

Как долго он должен держать? Закрытие обязано поддерживать ткань до тех пор, пока ткань не сможет нести нагрузку сама. Это единственное требование, которое никакими достоинствами материала не возмещается.

Что переносит ткань? Реактивность, сопротивление при прохождении через ткань и профиль, который оставляет после себя погружённый узел, различаются в зависимости от материала и конструкции, и в одних тканях они значат больше, чем в других.

Нужно ли его снимать? Нить, проходящую через кожу, снимут; погружённую — нет. Один этот факт решает вопрос о рассасывании в большинстве закрытий прежде, чем рассматривается что-либо ещё.

Лексика, лежащая под всеми тремя вопросами, изложена в статье о том, что такое хирургический шовный материал, а оси, по которым различаются материалы, — в статье о видах шовного материала.

Скорость заживления ткани задаёт минимальный срок поддержки

Ткани возвращают себе прочность на разрыв с очень разной скоростью. Слизистая оболочка и висцеральные слои восстанавливаются быстро. Кожа занимает промежуточное положение. Фасция, сухожилие и брюшная стенка — медленный край, и медленный с большим отрывом.

Именно этот разброс делает единственный материал по умолчанию плохой мыслью в обе стороны. Поддержка, заканчивающаяся раньше, чем ткань к этому готова, есть отказ закрытия. Поддержка, сохраняющаяся долго после того, как ткань взяла нагрузку на себя, достоинством тоже не является — остаётся имплантат, которому больше нечего делать.

Рассасывающиеся материалы можно упорядочить относительно друг друга по тому, как долго они продолжают давать значимую поддержку, и этот относительный порядок устойчив и полезен: полиглекапрон на коротком краю, полидиоксанон на длинном, полиглактин 910 и полигликолевая кислота между ними. Каковы эти сроки на самом деле — свойство конкретного изделия; они указаны в его инструкции по применению, а не здесь.

Статья о том, что такое рассасывающийся шовный материал, разбирает два механизма рассасывания, а статья о том, сколько рассасываются швы, объясняет, почему сохранение прочности (strength retention) и рассасывание — два отдельных графика, а не один.

Кожа и внутрикожное закрытие

Кожу по поверхности закрывают нитью, которую затем снимут. Это делает требование необычным: материал должен держать недолго, а затем чисто пройти назад через ткань. Нерассасывающиеся монофиламенты — полиамид и полипропилен — здесь общепринятый выбор: у монофиламента нет интерстиций, в которых что-либо задерживалось бы, и почти нечему цепляться на обратном пути.

Внутрикожное закрытие переворачивает задачу. Нить погружена, снятие недоступно, и рассасывающийся материал становится естественным ответом. Податливость и низко сидящий узел значат тут больше, чем длительное сохранение прочности, — поэтому в этой позиции так часто берут полиглекапрон.

Различие в конструкции, стоящее за обоими случаями, изложено в статье о монофиламентном и плетёном шовном материале.

Фасция и брюшная стенка

Фасция — тот слой, где правильный ответ на первый вопрос окупается больше всего. Прочность на разрыв она возвращает себе медленно, а закрытие всё это время несёт реальную нагрузку. Быстро гидролизующийся материал ей попросту не соответствует, как бы хорошо он ни вёл себя в руке.

Согласованных ответов два. Рассасывающийся материал с длительным сохранением прочности — на практике полидиоксанон — поддерживает этот слой далеко за той точкой, где более быстрые материалы уже перестали что-либо добавлять, и затем уходит. Нерассасывающийся — полипропилен или полиэфир — не уходит и выбирается тогда, когда нужна именно постоянная пластика.

Техника здесь неотделима от материала. Будет ли закрытие непрерывным или узловым и какова длина нити относительно длины раны — это решения, принимаемые вместе с материалом, а не после него; см. узловой и непрерывный шов.

Кишечник, слизистая оболочка и другие быстро заживающие ткани

Там, где ткань восстанавливается быстро, длительная поддержка перестаёт быть требованием. Кишечник и прочие висцеральные слои восстанавливают прочность в короткий срок, а материалу, сохраняющемуся в контаминированном просвете, там уже нечего делать.

Соответственно применяются рассасывающиеся материалы, и плетёные синтетические нити с покрытием — полиглактин 910 и полигликолевая кислота — распространены в этой позиции благодаря обращению с ними и посадке узла. Рассасывающиеся монофиламенты применяются здесь тоже; выбор между ними — хирургический.

Слизистая оболочка — крайний случай. Она заживает быстро, а вернуться к ней неудобно, поэтому отсутствие визита для снятия входит в само требование, а не является удобством. Быстрорассасывающийся полиглактин 910 существует ровно для задач такого устройства.

Сосуды, сухожилия и ткани, которые прочность не восстанавливают

Есть вмешательства, которые ничего не ждут. Сосудистый анастомоз не возвращает себе ту прочность, которую даёт шовный материал, поэтому нить даёт её бессрочно. Это исключает рассасывающиеся материалы и делает особенно ценной гладкую нить, проходящую через стенку без сопротивления, — поэтому монофиламентный полипропилен так тесно связан с сосудистой хирургией.

Восстановление сухожилий и связок — тот же довод, к которому приходят с другой стороны: восстановление идёт медленно и не до конца, а нагрузки высоки. Плетёные нерассасывающиеся материалы — полиэфир и UHMWPE — применяются там, где всё держится на прочности при тонком калибре и надёжности узла.

Нержавеющая сталь стоит вне разговора о полимерах вообще. С ней обращаются и её завязывают как проволоку, и она относится к другому классу механических задач — закрытие грудины, а не сопоставление мягких тканей.

Поведение узла различается между этими материалами достаточно, чтобы прочитать об этом отдельно: что заставляет хирургический узел держать.

Контаминированное поле и почему конструкция там важнее

В чистом поле материал и конструкцию взвешивают вместе. В контаминированном или инфицированном порядок меняется: конструкция встаёт впереди полимера.

Причина структурная, а не химическая. Плетёная нить — это множество тонких филаментов, переплетённых вместе, а остающиеся между ними промежутки, интерстиции, дают нити капиллярность (capillarity): склонность втягивать жидкость вдоль своей длины. У монофиламента таких промежутков нет. Это различие принадлежит конструкции, а не материалу, — поэтому оно переживает смену полимера.

Антибактериальные покрытия существуют и применяются, но они являются дополнением к остальной части решения, а не заменой какой-либо её части. Выбор шовного материала — один фактор среди многих в профилактике инфекции области хирургического вмешательства, и не самый крупный; руководящие принципы ВОЗ, приведённые ниже среди источников, помещают его в этот более широкий контекст.

Детская хирургия, офтальмология и там, где преобладают тонкие калибры

На тонком краю шкалы размеров USP баланс решения смещается. Нить по-прежнему значима, но обращение настолько определяется иглой, что геометрия острия и кривизна становятся частью выбора материала, а не отдельным от него выбором.

Отчётливее всего это видно в офтальмологии. Роговицу закрывают очень тонким нерассасывающимся монофиламентом, а конъюнктиву — рассасывающимся материалом, так что две ткани, разделённые несколькими миллиметрами, идут по разным графикам и берут разные семейства.

Детская хирургия добавляет соображение, которого у взрослых нет. Там, где ожидается продолжающийся рост тканей, само это ожидание входит в то, для чего изделие маркировано, и ответ на него даёт инструкция по применению, а не эмпирическое правило. Есть и практический довод, проходящий через детское закрытие вообще: погружённая рассасывающаяся нить избавляет от снятия, которое иначе могло бы потребовать седации.

Чего настоящая статья не делает

Здесь описаны семейства материалов и устройство решения. Изделие для пациента здесь не рекомендуется — и не может быть рекомендовано: ткань, операционное поле, техника, нагрузка и сам пациент входят в суждение, принадлежащее оперирующему хирургу.

Не приводятся здесь и цифры. Сохранение прочности и рассасывание являются свойствами конкретного изделия, указанными в инструкции по применению, прилагаемой к нему, и именно этот документ является контролируемым источником этих сведений.

Что учитывают клиницисты при выборе

Скорость заживления ткани

Она задаёт минимально нужное сохранение прочности, и ничто другое в решении ошибку в этом пункте не возмещает.

Что переносит ткань

Реактивность, сопротивление при прохождении через ткань и профиль, который оставляет погружённый узел, в разных слоях взвешиваются по-разному.

Нужно ли снимать нить

Нить, проходящую через кожу, снимут; погружённую — нет. Один этот факт исключает целые семейства ещё до начала любого сопоставления.

Операционное поле

Контаминация ставит конструкцию впереди полимера, поскольку капиллярность принадлежит плетению, а не материалу.

Калибр, игла и техника

Выбираются вместе с материалом, а не после него — самая тонкая нить, какую допускает удерживающая способность ткани, на игле, соответствующей тому, что ей предстоит проходить.

Определяющей является инструкция по применению

Показания, противопоказания, данные о сохранении прочности и рассасывании указаны в ней. В случае расхождения между настоящей статьёй и инструкцией по применению определяющей является инструкция по применению.