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Welches Nahtmaterial für welches Gewebe
Nahtmaterial auszuwählen heißt im Kern, das, was ein Material im Gewebe leistet, mit dem in Deckung zu bringen, was ein bestimmtes Gewebe davon braucht. Drei Dinge tragen den größten Teil der Entscheidung: wie lange der Verschluss halten muss, was das Gewebe selbst verträgt und ob der Faden hinterher wieder heraus muss. Beantworten Sie diese drei zuerst, dann ergeben sich die Materialfamilien von selbst daraus — und nicht umgekehrt.
Warum das wichtig ist
Gewebe heilt nicht überall gleich schnell, und Nahtmaterial hält auch nicht überall gleich lang. Beides in Deckung zu bringen, ist die ganze Entscheidung, und sie lässt sich vom Gewebe her weit leichter durchdenken als von einem Sortiment her. So werden zugleich die Grenzen eines allgemeinen Leitfadens sichtbar: Der Zuschnitt der Entscheidung lässt sich übertragen, die Zahlenwerte nicht, und die gehören in die Gebrauchsanweisung des Produkts, das gerade vor Ihnen liegt.
Die Entscheidung besteht aus drei Fragen, nicht aus einer
Als eine einzige Frage gestellt — welches Nahtmaterial für diesen Eingriff? — hat die Auswahl keine gute Antwort. Teilt man sie in drei, wird sie handhabbar: Jede einzelne schließt ganze Materialfamilien aus, statt Sie zwischen einzelnen Produkten wählen zu lassen.
Wie lange muss es halten? Der Verschluss muss das Gewebe so lange stützen, bis dieses die Last selbst tragen kann. Das ist die eine Anforderung, über die sich mit dem Material nie verhandeln lässt.
Was verträgt das Gewebe? Gewebereaktivität, der Widerstand des Fadens beim Durchzug und das Profil, das ein versenkter Knoten hinterlässt, hängen von Material und Konstruktion ab und wiegen in manchen Geweben weit schwerer als in anderen.
Muss der Faden wieder heraus? Ein Faden, der die Haut durchquert, wird gezogen; ein versenkter nie. Diese eine Tatsache entscheidet die Frage nach der Resorbierbarkeit bei den meisten Verschlüssen, noch bevor alles Weitere überhaupt ins Spiel kommt.
Das Vokabular, das unter allen drei Fragen liegt, steht in der Einführung dazu, was ein chirurgisches Nahtmaterial ist; die Achsen, auf denen sich die Materialien unterscheiden, bei den Arten von Nahtmaterial.
Die Heilungsgeschwindigkeit des Gewebes bestimmt die Mindestdauer
Gewebe gewinnt seine Zugfestigkeit sehr unterschiedlich schnell zurück. Schleimhaut und die viszeralen Schichten erholen sich rasch; die Haut liegt dazwischen; Faszie, Sehne und Bauchwand bilden das langsame Ende, und das mit deutlichem Abstand.
Genau diese Spannweite macht ein einziges Standardmaterial in beide Richtungen zur schlechten Idee. Eine Stützung, die endet, bevor das Gewebe so weit ist, ist ein Versagen des Verschlusses. Eine Stützung aber, die fortdauert, lange nachdem das Gewebe die Last übernommen hat, ist ebenso wenig ein Gewinn — was bleibt, ist bloß ein Implantat ohne Aufgabe.
Resorbierbare Materialien lassen sich danach gegeneinander ordnen, wie lange sie eine nennenswerte Stützung leisten, und diese relative Reihenfolge ist stabil und wirklich brauchbar: Poliglecaprone am kurzen Ende, Polydioxanon am langen, mit Polyglactin 910 und Polyglykolsäure dazwischen. Was das einzelne Produkt tatsächlich leistet, und über welchen Zeitraum, ist dessen eigene Eigenschaft und steht in seiner Gebrauchsanweisung — nicht hier.
Die beiden Resorptionsmechanismen behandelt der Artikel dazu, was resorbierbares Nahtmaterial ist; warum Reißfestigkeitserhalt (strength retention) und Resorption zwei getrennten Zeitplänen folgen und nicht einem, ist gesondert dargelegt.
Haut und subkutikulärer Verschluss
Haut, die an der Oberfläche verschlossen wird, wird mit einem Faden verschlossen, der wieder gezogen wird. Das macht die Aufgabe ungewöhnlich: Das Material muss nur einen kurzen Zeitraum halten und sich anschließend sauber durch das Gewebe zurückziehen lassen. Nicht resorbierbare Monofilamente — Polyamid und Polypropylen — sind die übliche Wahl, denn ein Monofilament hat keine Zwischenräume, in denen sich etwas festsetzen könnte, und kaum etwas, woran es beim Herausziehen hängen bleibt.
Der subkutikuläre Verschluss dreht das Problem um. Der Faden ist versenkt, ein Ziehen kommt also nicht infrage, und ein resorbierbares Material ist die naheliegende Antwort. Hier zählen Geschmeidigkeit und ein flach sitzender Knoten mehr als ein langer Reißfestigkeitserhalt, weshalb in dieser Position so häufig zu Poliglecaprone gegriffen wird.
Der Konstruktionsunterschied hinter beidem ist dort dargelegt, wo monofile und geflochtene Fäden gegenübergestellt werden.
Faszie und Bauchwand
Die Faszie ist die Schicht, bei der sich die richtige Antwort auf die erste Frage am deutlichsten auszahlt. Sie gewinnt ihre Zugfestigkeit langsam zurück, und der Verschluss trägt von Anfang bis Ende echte Last. Ein Material, das rasch hydrolysiert, passt schlicht nicht dazu, so gut es sich auch handhaben lässt.
Zwei Antworten sind stimmig. Ein resorbierbares Material mit langem Reißfestigkeitserhalt — in der Praxis Polydioxanon — stützt die Schicht weit über den Punkt hinaus, an dem schnellere Materialien nichts mehr beitragen, und verschwindet dann. Ein nicht resorbierbares Material wie Polypropylen oder Polyester verschwindet nicht und ist die Wahl, wenn eine dauerhafte Versorgung gewollt ist.
Die Technik lässt sich hier nicht vom Material trennen. Ob fortlaufend oder mit Einzelknöpfen verschlossen wird und wie viel Faden im Verhältnis zur Wundlänge verbraucht wird, sind Entscheidungen, die neben dem Material fallen und nicht nach ihm — siehe Einzelknopfnaht und fortlaufende Naht.
Darm, Schleimhaut und anderes rasch heilendes Gewebe
Wo ein Gewebe sich rasch erholt, ist eine anhaltende Stützung nicht mehr das Entscheidende. Darm und die übrigen viszeralen Schichten gewinnen ihre Festigkeit schnell zurück, und ein Material, das in einem kontaminierten Lumen zurückbleibt, hat dort nichts mehr zu tun.
Deshalb kommen resorbierbare Materialien zum Einsatz, und die beschichteten synthetischen Geflechte — Polyglactin 910 und Polyglykolsäure — sind in dieser Position wegen ihrer Handhabung und ihres Knotenverhaltens verbreitet. Auch monofile resorbierbare Materialien werden hier eingesetzt; die Wahl zwischen ihnen ist eine chirurgische.
Die Schleimhaut ist der Extremfall. Sie heilt schnell und ist schlecht wieder zugänglich, sodass es zur Anforderung gehört, der Patientin oder dem Patienten einen Termin zum Fadenziehen zu ersparen — keine Bequemlichkeit. Schnell resorbierbares Polyglactin 910 gibt es genau für diesen Zuschnitt des Problems.
Gefäße, Sehnen und Gewebe, das seine Festigkeit nie zurückgewinnt
Manche Versorgungen warten auf gar nichts. Eine Gefäßanastomose gewinnt die Festigkeit, die der Faden beisteuert, nie zurück, also muss der Faden sie auf Dauer beisteuern. Das schließt resorbierbare Materialien von vornherein aus und macht einen glatten Faden wertvoll, der die Wand ohne Widerstand durchläuft — weshalb monofiles Polypropylen so eng mit der Gefäßchirurgie verbunden ist.
Die Versorgung von Sehnen und Bändern ist dasselbe Argument von der anderen Seite her: Die Erholung verläuft langsam und bleibt unvollständig, und die Lasten sind hoch. Geflochtene nicht resorbierbare Materialien wie Polyester und UHMWPE kommen dort zum Einsatz, wo Festigkeit bei feiner Stärke und Knotensicherheit über die Versorgung entscheiden.
Edelstahl steht ganz außerhalb der Diskussion über Polymere. Er wird als Draht gehandhabt und geknotet und gehört zu einer ganz anderen Klasse mechanischer Aufgaben — zum Sternumverschluss und nicht zur Adaptation von Weichgewebe.
Das Knotenverhalten unterscheidet sich zwischen diesen Materialien genug, um es gesondert nachzulesen: was einen chirurgischen Knoten halten lässt.
Kontaminierte Operationsfelder, und warum die Konstruktion dort mehr zählt
In einem sauberen Operationsfeld werden Material und Konstruktion gemeinsam abgewogen. In einem kontaminierten oder infizierten kehrt sich die Rangfolge um: Die Konstruktion rückt vor das Polymer.
Der Grund ist strukturell, nicht chemisch. Ein geflochtener Faden besteht aus vielen feinen, miteinander verflochtenen Filamenten, und die kleinen Räume, die zwischen ihnen bleiben — die Interstitien —, geben dem Faden seine Kapillarität (capillarity), die Neigung, Flüssigkeit entlang seiner ganzen Länge zu ziehen. Ein Monofilament hat solche Räume nicht. Dieser Unterschied gehört zur Konstruktion, nicht zum Material, und bleibt deshalb auch bei einem Wechsel des Polymers bestehen.
Antibakterielle Beschichtungen gibt es, und sie werden verwendet, aber sie ergänzen die übrige Entscheidung, statt einen ihrer Teile zu ersetzen. Die Wahl des Nahtmaterials ist einer von vielen Faktoren in der Vermeidung postoperativer Wundinfektionen, und bei Weitem nicht der größte; die unten aufgeführten WHO-Leitlinien stellen sie in diesen weiteren Zusammenhang.
Kinderchirurgie, Augenheilkunde und wo feine Stärken vorherrschen
Am feinen Ende der Stärkenskala nach USP verschiebt sich das Gewicht der Entscheidung. Der Faden zählt weiterhin, aber so viel der Handhabung wird von der Nadel bestimmt, dass die Geometrie der Spitze und die Krümmung Teil der Materialwahl werden und keine davon getrennte Frage bleiben.
In der Augenheilkunde ist das am deutlichsten zu sehen. Die Hornhaut wird mit sehr feinem nicht resorbierbarem Monofilament verschlossen und die Bindehaut mit resorbierbarem Material, sodass zwei Gewebe, die wenige Millimeter voneinander entfernt liegen, verschiedenen Zeitplänen folgen und verschiedene Familien verlangen.
Die Kinderchirurgie bringt etwas mit, das es bei Erwachsenen nicht gibt. Wo noch Gewebewachstum zu erwarten ist, gehört diese Erwartung zu dem, wofür das Produkt gekennzeichnet ist, und sie wird in der Gebrauchsanweisung behandelt, nicht durch eine Faustregel. Daneben gibt es ein handfestes praktisches Argument, das sich durch den ganzen Wundverschluss bei Kindern zieht: Ein versenkter resorbierbarer Faden erspart dem Kind ein Fadenziehen, das sonst eine Sedierung erfordern könnte.
Was dieser Artikel nicht leistet
Er beschreibt Materialfamilien und den Zuschnitt der Entscheidung. Er empfiehlt kein Produkt für eine Patientin oder einen Patienten, und er kann es nicht: Das Gewebe, das Operationsfeld, die Technik, die Last und der Patient gehören alle zu einer Beurteilung, die bei der operierenden Chirurgin bzw. dem operierenden Chirurgen liegt.
Er führt auch keine Zahlenwerte. Reißfestigkeitserhalt und Resorption sind Eigenschaften eines bestimmten Produkts, angegeben in der ihm beiliegenden Gebrauchsanweisung, und dieses Dokument ist die kontrollierte Quelle dafür.
Wichtige Begriffe
- Reißfestigkeitserhalt
- Wie lange ein Faden im Gewebe eine nennenswerte mechanische Stützung leistet. Eine Eigenschaft des jeweiligen Materials, für jedes Produkt in dessen Gebrauchsanweisung angegeben.
- Resorption
- Der Abtransport des Materials selbst aus dem Gewebe. Er folgt einem eigenen und längeren Zeitplan als der Reißfestigkeitserhalt, und beide werden regelmäßig verwechselt.
- Adaptation
- Das Zusammenführen der Wundränder und ihr Halten in dieser Lage. Das ist es, was ein Nahtmaterial leistet; die Heilung leistet das Gewebe.
- Gewebereaktivität
- Das Ausmaß der Entzündungsreaktion, die ein Material hervorruft, solange es liegt. Natürliche Materialien und geflochtene Konstruktionen werden im Allgemeinen als reaktiver beschrieben als inerte Monofilamente.
- Kapillarität
- Die Neigung eines multifilen Fadens, Flüssigkeit zwischen seinen Filamenten entlang seiner Länge zu ziehen. Eine Eigenschaft der Geflechtkonstruktion und nicht des Polymers.
- Memory
- Die Neigung eines Fadens, in die Form zurückzukehren, in der er verpackt war. Monofilamente haben im Allgemeinen mehr davon als Geflechte, und das ist mit ein Grund, warum sich beide unterschiedlich handhaben lassen.
- Knotensicherheit
- Der Widerstand eines geknüpften Knotens gegen das Rutschen unter Last. Er hängt von der Konfiguration des Knotens, der Reibung zwischen den Fäden und der Oberfläche des Materials ab.
- Stärke (Größe nach USP)
- Die Durchmesserbezeichnung des Fadens, bei der mehr Nullen einen dünneren Faden bedeuten. Sie wird danach gewählt, was das Gewebe hält, und nicht allein nach der Last.
Technische Eigenschaften
- Erste Frage
- Wie lange muss der Verschluss gestützt werden?
- Zweite Frage
- Was verträgt das Gewebe?
- Dritte Frage
- Muss der Faden gezogen werden?
- Resorptionsmechanismen
- Hydrolyse bei den Synthetika; enzymatische Proteolyse beim Kollagen
- Nicht resorbierbare Familien
- Synthetische Polymere, natürliche Proteinfaser und Metalldraht
- Achse der Konstruktion
- Monofil oder multifil — entscheidend im kontaminierten Operationsfeld
- Am schnellsten heilende Gewebe
- Schleimhaut, Darm und die übrigen viszeralen Schichten
- Am langsamsten heilende Gewebe
- Faszie, Sehne und Bauchwand
Im Vergleich
| Gewebe | Wie lange es halten muss | Resorbierbar oder nicht | Üblicherweise bevorzugte Konstruktion | Warum |
|---|---|---|---|---|
| Haut — perkutan | Kurz, dann gezogen | Nicht resorbierbar | Monofilament | Der Faden wird wieder gezogen; das saubere Zurückziehen wiegt schwerer als der Reißfestigkeitserhalt. |
| Haut — subkutikulär | Kurz bis mittel | Resorbierbar | Monofilament | Versenkt, ein Ziehen kommt also nicht infrage; Geschmeidigkeit und ein flach sitzender Knoten bestimmen die Wahl. |
| Subkutangewebe und Fett | Kurz | Resorbierbar | Beides | Die Schicht trägt wenig Last; der Verschluss beseitigt Totraum und hält keine Spannung. |
| Faszie und Bauchwand | Lang — die langsamste der gängigen Schichten | Resorbierbar mit langem Erhalt oder nicht resorbierbar | Monofilament wird häufig bevorzugt | Die Stützung muss die Erholung der Schicht überdauern; ein rasch hydrolysiertes Material passt nicht dazu. |
| Darm und übrige Eingeweide | Kurz | Resorbierbar | Beides; beschichtetes Geflecht ist verbreitet | Die Festigkeit kehrt rasch zurück, und ein fortbestehendes Implantat in einem kontaminierten Lumen hat keine Aufgabe mehr. |
| Mundschleimhaut und andere Schleimhäute | Kurz | Resorbierbar, häufig schnell resorbierbar | Geflochten und beschichtet | Heilt schnell und ist schlecht wieder zugänglich; das Vermeiden eines Termins zum Fadenziehen gehört zur Anforderung. |
| Gefäßanastomose | Auf Dauer | Nicht resorbierbar | Monofilament | Nichts an der Versorgung gewinnt die Festigkeit zurück, die der Faden liefert, und an der Intima zählt ein glatter Faden. |
| Sehne und Band | Auf Dauer | Nicht resorbierbar | Geflochten | Die Lasten sind hoch, die Erholung langsam und unvollständig; Festigkeit bei feiner Stärke und Knotensicherheit entscheiden. |
| Hornhaut und Bindehaut | Hornhaut lang, Bindehaut kurz | Hornhaut nicht resorbierbar, Bindehaut resorbierbar | Monofilament an der Hornhaut | Zwei Gewebe wenige Millimeter voneinander entfernt und auf verschiedenen Zeitplänen, beide dort verschlossen, wo die Nadel die Handhabung bestimmt. |
Was Kliniker bei der Auswahl abwägen
Die Heilungsgeschwindigkeit des Gewebes
Sie setzt fest, wie lange das Nahtmaterial mindestens halten muss, und nichts sonst in der Entscheidung gleicht einen Fehler an dieser Stelle aus.
Was das Gewebe verträgt
Gewebereaktivität, der Widerstand des Fadens beim Durchzug und das Profil eines versenkten Knotens werden von Schicht zu Schicht verschieden gewichtet.
Ob der Faden wieder heraus muss
Ein Faden durch die Haut kommt heraus, ein versenkter bleibt. Diese eine Tatsache schließt ganze Familien aus, noch bevor irgendein Vergleich beginnt.
Das Operationsfeld
Eine Kontamination rückt die Konstruktion vor das Polymer, denn die Kapillarität gehört zum Geflecht, nicht zum Material.
Stärke, Nadel und Technik
Werden mit dem Material gewählt, nicht danach — die feinste Stärke, die die Haltekraft des Gewebes zulässt, auf einer Nadel, die zu dem passt, was sie durchdringen muss.
Die Gebrauchsanweisung ist maßgeblich
Indikationen, Kontraindikationen sowie die Angaben zu Reißfestigkeitserhalt und Resorption stehen dort. Wo dieser Artikel und die Gebrauchsanweisung voneinander abweichen, gilt die Gebrauchsanweisung.
Häufig gestellte Fragen
Welches Nahtmaterial wird zum Verschluss der Haut verwendet?
Haut, die an der Oberfläche verschlossen wird, wird meist mit einem nicht resorbierbaren Monofilament verschlossen, denn der Faden wird gezogen, und ein Monofilament lässt sich sauber wieder herausziehen. Subkutikulär verschlossene Haut ist versenkt und lässt sich nicht ziehen, dort wird stattdessen ein resorbierbares Monofilament verwendet. Welches Material zu einer bestimmten Wunde passt, ist eine klinische Beurteilung der operierenden Chirurgin bzw. des operierenden Chirurgen.
Welches Nahtmaterial wird für den Verschluss von Faszie und Bauchwand verwendet?
Die Faszie gehört zu den Schichten, die ihre Zugfestigkeit am langsamsten zurückgewinnen, der Verschluss muss sie also noch lange nach dem Eingriff stützen. Es passen zwei Familien: resorbierbare Materialien mit verlängertem Reißfestigkeitserhalt und nicht resorbierbare. Ein rasch resorbiertes Material passt nicht zu dieser Schicht. Die Wahl und die Technik, mit der sie umgesetzt wird, liegen bei der Chirurgin bzw. dem Chirurgen.
Wie wird die Wahl zwischen resorbierbar und nicht resorbierbar tatsächlich getroffen?
Über zwei Fragen: Gewinnt das Gewebe genug Festigkeit zurück, um die Last selbst zu tragen, und lässt sich der Faden überhaupt ziehen? Erholt sich das Gewebe und ist der Faden versenkt, ist resorbierbar die naheliegende Antwort. Muss die Versorgung auf Dauer halten, oder durchquert der Faden die Haut und wird gezogen, ist es nicht resorbierbar.
Warum wird im kontaminierten Operationsfeld ein Monofilament bevorzugt?
Weil ein geflochtener Faden Zwischenräume zwischen seinen Filamenten hat und ein Monofilament nicht. Diese kleinen Räume geben dem Faden seine Kapillarität — die Neigung, Flüssigkeit entlang seiner ganzen Länge zu ziehen. In einem kontaminierten oder infizierten Operationsfeld wiegt dieser Konstruktionsunterschied schwerer als die Wahl des Polymers. Er ist einer von vielen Faktoren einer Entscheidung, die bei der Chirurgin bzw. dem Chirurgen liegt.
Braucht ein rasch heilendes Gewebe ein schnell resorbierbares Nahtmaterial?
Nicht zwangsläufig, aber es nimmt den Grund, ein Material mit langem Reißfestigkeitserhalt zu wählen. Sobald ein Gewebe seine Last selbst trägt, trägt eine weitere Stützung nichts mehr bei, und was bleibt, ist bloß ein Implantat ohne Aufgabe. Das ist das Argument dafür, den Erhalt auf das Gewebe abzustimmen, statt auf das am längsten haltende verfügbare Material auszuweichen.
Wie lange behält ein Nahtmaterial seine Festigkeit?
Das hängt vom Material und vom Produkt ab und steht in der dem Produkt beiliegenden Gebrauchsanweisung. Diese Website gibt Angaben zu Reißfestigkeitserhalt und Resorption außerhalb dieses Dokuments nicht wieder, weil die Gebrauchsanweisung die kontrollierte Quelle ist. Allgemein lässt sich nur Relatives sagen: Unter den synthetischen resorbierbaren Materialien behält Poliglecaprone seine Festigkeit am kürzesten und Polydioxanon am längsten, mit Polyglactin 910 und Polyglykolsäure dazwischen.
Gebrauchsanweisung
Die dem Produkt beiliegende Gebrauchsanweisung ist das kontrollierte Dokument für Indikationen, Kontraindikationen, Angaben zu Reißfestigkeitserhalt und Resorption sowie für Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen. Wo dieser Artikel und die Gebrauchsanweisung voneinander abweichen, gilt die Gebrauchsanweisung. Die zugelassenen Indikationen unterscheiden sich je nach Markt.
Medizinischer und regulatorischer Hinweis
Dieser Artikel ist allgemeine Information zum Verhalten resorbierbaren Nahtmaterials. Er ist keine medizinische Beratung und kann Ihre Wunde nicht beschreiben. Fragen zu Ihren eigenen Nähten — ob sie noch da sein sollten, ob etwas Aufmerksamkeit braucht oder wann sie gezogen werden — gehören zu der Ärztin, dem Arzt oder dem chirurgischen Team, das Sie behandelt hat. Dieser Artikel enthält allgemeine Nachschlageinformationen über chirurgisches Nahtmaterial für medizinische Fachkreise. Er ist keine medizinische Beratung, keine Empfehlung für einen Eingriff oder eine Patientin bzw. einen Patienten und kein Ersatz für die dem Produkt beiliegende Gebrauchsanweisung oder für die klinische Beurteilung. Produktverfügbarkeit und zugelassene Indikationen unterscheiden sich je nach Markt. Dolphin Sutures fertigt chirurgisches Nahtmaterial; nichts hiervon ist als Aussage über einen klinischen Nutzen oder über einen Vorteil gegenüber einem anderen Material zu verstehen.