Виды грыж и выбор сетки

Что такое грыжа

У грыжи есть три части, которые стоит назвать: дефект — отверстие в стенке; мешок — выстилка, выдвинутая впереди выпячивающейся ткани; и содержимое — то, что вышло наружу. Пластика устраняет дефект. Мешок и содержимое решаются попутно.

Грыжи традиционно называют по анатомической локализации дефекта, поэтому словарь напоминает экскурсию по брюшной стенке.

Распространённые виды

Паховые грыжи возникают в паху через паховый канал и встречаются с большим отрывом чаще всего. Бедренные появляются сразу под паховой связкой через бедренный канал — реже, но анатомически отдельно.

Пупочные возникают в области пупка или непосредственно вокруг него, где брюшная стенка имеет естественное слабое место. Эпигастральные — по средней линии выше пупка.

Послеоперационные (вентральные) возникают в области прежнего операционного разреза: стенку рассекали и ушивали, и шов разошёлся. Они бывают крупными и неправильной формы, и именно поэтому в этой группе выбор сетки обсуждают больше всего.

Хиатальные грыжи — иная задача: дефект расположен в диафрагме в пищеводном отверстии, и как пластика, так и сам вопрос применения сетки рассматриваются отдельно от грыж брюшной стенки.

Слой важнее названия

Где именно сетка располагается в брюшной стенке — решение, определяющее всё остальное. При onlay сетка лежит поверх фасции; при sublay — ретромускулярно или предбрюшинно — она находится позади мышцы, но ещё вне брюшины; при внутрибрюшинном расположении она лежит в брюшной полости.

Только последнее приводит сетку в контакт с кишечником, и именно для этого случая существует композитная или барьерная конструкция: одна сторона предназначена для врастания ткани, другая — гладкий барьер, обращённый к органам. Простая полипропиленовая сетка для такого положения не рассчитана. Конструкция сетки описывает, как устроены такие слоистые материалы.

Открытая или лапароскопическая меняет требования к сетке

При открытой операции сетку можно уложить плоско руками, подрезать и фиксировать с обеих сторон. При лапароскопии ту же сетку нужно свернуть, провести через порт, развернуть в полости, разместить, не имея доступа к обеим сторонам, и зафиксировать только с одной стороны.

Из-за этого свойства обращения — как сетка разворачивается, сохраняет ли память о сгибе, как ложится — становятся функциональными требованиями, а не удобствами, и совместимость с конкретным способом фиксации становится частью выбора. Фиксация сетки разбирает герниостеплеры, швы и клеи.

Где здесь размер пор и вес

Размер пор и поверхностная плотность — свойства, которые чаще всего цитируют и чаще всего упрощают. Легче не значит автоматически лучше: уменьшение материала снижает жёсткость и может снизить прочность, а геометрия пор, вытекающая из вязки, влияет на то, как ткань интегрируется с сеткой.

Это компромиссы, подбираемые под пластику, а не рейтинг. Размер пор и вес сетки объясняет, что на самом деле описывают эти два свойства.

Перекрытие и размер

Сетка должна выходить далеко за края дефекта, а не просто закрывать его, чтобы нагрузку на пластику несла окружающая стенка, а не край отверстия. Какое перекрытие требует конкретная методика — хирургическое решение, определяемое техникой и инструкцией по применению изделия.

Не каждую грыжу закрывают сеткой

Небольшие дефекты иногда ушивают только швами, и есть обстоятельства — контаминированное или инфицированное поле самое очевидное, — при которых рассуждение об имплантации постоянного синтетического материала меняется полностью. Использовать ли сетку, какую и куда её поместить — клинические решения оперирующего хирурга.

Что учитывают клиницисты при выборе

Слой

Коснётся ли сетка кишечника — вопрос, разделяющий простые и композитные конструкции. Он весомее названия грыжи.

Доступ

Лапароскопическая пластика превращает разворачивание и плоское прилегание в функциональные требования и ограничивает применимые способы фиксации.

Операционное поле

Контаминация полностью меняет рассуждение об имплантации постоянного синтетического материала.

Фиксация

Сетку и способ её удержания выбирают вместе; не всякий способ подходит любой конструкции или положению.

Инструкция по применению имеет приоритет

Показания, размещение, противопоказания и любые ограничения по положению указаны в инструкции по применению изделия — контролируемом документе.