Français
English
Español
Português
Русский
العربية
Deutsch
Türkçe
Bahasa Indonesia
Tiếng Việt
ไทย
简体中文
Types de hernies et choix du treillis
Une hernie est la protrusion d’un tissu à travers un défect de la paroi censée le contenir. Le type désigne le siège de ce défect — mais ce sont la voie d’abord et surtout le plan anatomique qu’occupera le treillis qui déterminent quelles propriétés du treillis comptent réellement.
Pourquoi c'est important
Nommer une hernie indique où elle se trouve, non avec quoi la réparer. La propriété qui modifie le plus nettement l’exigence portant sur le treillis n’est pas le nom de la hernie : c’est de savoir si le treillis se retrouvera au contact des viscères. Cette seule question sépare les constructions plus nettement que toute autre.
Ce qu’est une hernie
Une hernie comporte trois éléments qu’il vaut la peine de nommer : le défect, c’est-à-dire l’orifice dans la paroi ; le sac, la séreuse poussée devant le tissu qui fait saillie ; et le contenu, ce qui a franchi l’orifice. La réparation traite le défect. Le sac et le contenu sont pris en charge chemin faisant.
Les hernies sont classiquement nommées d’après le siège anatomique du défect, ce qui explique que le vocabulaire ressemble à une visite guidée de la paroi abdominale.
Les types courants
Les hernies inguinales siègent à l’aine, à travers le canal inguinal, et sont de loin les plus fréquentes. Les hernies crurales apparaissent juste sous le ligament inguinal à travers le canal fémoral, moins fréquentes mais anatomiquement distinctes.
Les hernies ombilicales siègent au niveau ou au pourtour immédiat de l’ombilic, là où la paroi abdominale présente une faiblesse naturelle. Les hernies épigastriques siègent sur la ligne médiane au-dessus de celui-ci.
Les hernies incisionnelles, sous-ensemble des hernies ventrales, surviennent au niveau d’une incision chirurgicale antérieure — la paroi a été ouverte puis refermée, et la réparation a cédé. Elles peuvent être vastes et irrégulières, ce qui explique précisément qu’elles constituent le groupe où le choix du treillis est le plus discuté.
Les hernies hiatales relèvent d’un autre problème : le défect siège au diaphragme, au niveau du hiatus œsophagien, et tant la réparation que la question même de recourir à un treillis se considèrent séparément des hernies de la paroi abdominale.
Le plan compte plus que le nom
La position du treillis dans la paroi abdominale est la décision qui commande tout le reste. En onlay, le treillis repose au-dessus du fascia ; en sublay — rétromusculaire ou prépéritonéal — il se situe derrière le muscle mais encore en dehors du péritoine ; en position intrapéritonéale, il se trouve à l’intérieur de la cavité abdominale.
Seule cette dernière met le treillis au contact de l’intestin, et c’est le cas auquel répond une construction composite ou à barrière : une face destinée à la colonisation tissulaire, l’autre une barrière lisse tournée vers les viscères. Un treillis de polypropylène simple n’est pas conçu pour cette position. L’article sur la construction des treillis détaille la fabrication de ces complexes.
Ouvert ou cœlioscopique : ce que le treillis doit savoir faire change
En chirurgie ouverte, le treillis peut être posé à plat à la main, recoupé et fixé des deux côtés. En cœlioscopie, le même treillis doit être enroulé, passé par un trocart, déroulé dans la cavité, positionné sans pouvoir saisir ses deux faces, et fixé d’un seul côté.
Cela transforme les propriétés de manipulation — façon de se dérouler, mémoire du pli, tenue à plat — en exigences fonctionnelles plutôt qu’en commodités, et fait de la compatibilité avec un mode de fixation donné une composante du choix. L’article sur la fixation des treillis traite des tackers, des sutures et des adhésifs.
Où interviennent la taille des pores et le poids
La taille des pores et la densité surfacique sont les propriétés les plus souvent citées et les plus souvent simplifiées à l’excès. Plus léger n’est pas automatiquement meilleur : réduire la matière réduit la rigidité et peut réduire la résistance, et la géométrie des pores qui découle du tricot influence l’intégration tissulaire.
Ce sont des compromis à accorder à la réparation, non un classement. L’article taille des pores et poids des treillis expose ce que ces deux propriétés décrivent réellement.
Recouvrement et taille
Un treillis doit dépasser largement les berges du défect plutôt que simplement le couvrir, afin que les forces s’exerçant sur la réparation soient reprises par la paroi environnante et non concentrées sur le bord de l’orifice. L’ampleur du recouvrement requis par une technique donnée est une décision chirurgicale régie par la technique et par la notice d’utilisation du dispositif.
Toutes les hernies ne sont pas réparées avec un treillis
Les petits défects sont parfois fermés par sutures seules, et il existe des circonstances — un champ contaminé ou infecté étant la plus nette — où le raisonnement autour de l’implantation d’un synthétique permanent change entièrement. Recourir ou non à un treillis, lequel et où le placer sont des décisions cliniques qui appartiennent au chirurgien.
Terminologie clé
- Défect
- Orifice de la paroi abdominale par lequel le tissu fait saillie. C’est ce que traite une réparation.
- Sac
- Couche séreuse poussée devant le contenu herniaire.
- Hernie ventrale
- Hernie de la paroi abdominale antérieure. Les hernies incisionnelles en sont le sous-ensemble survenant au niveau d’une incision antérieure.
- Onlay
- Treillis posé au-dessus du fascia, superficiellement par rapport au plan musculaire.
- Sublay
- Treillis placé derrière le muscle — rétromusculaire ou prépéritonéal — mais en dehors du péritoine.
- Intrapéritonéal (IPOM)
- Treillis placé dans la cavité péritonéale, où il peut être au contact des viscères. C’est la position qui appelle une construction à barrière.
- Recouvrement
- Marge dont le treillis dépasse les berges du défect.
- Récidive
- Réapparition d’une hernie au même siège après réparation.
Caractéristiques techniques
- Inguinale
- Aine, à travers le canal inguinal — le type le plus fréquent
- Crurale
- Sous le ligament inguinal, à travers le canal fémoral
- Ombilicale
- Au niveau ou au pourtour immédiat de l’ombilic
- Épigastrique
- Ligne médiane de la paroi abdominale au-dessus de l’ombilic
- Incisionnelle / ventrale
- Au niveau d’une incision chirurgicale antérieure
- Hiatale
- Hiatus œsophagien du diaphragme ; considérée séparément
- Variable déterminante pour le choix du treillis
- Le plan anatomique qu’occupera le treillis
- Question déterminante
- Le treillis sera-t-il au contact des viscères ?
Comparaison
| Position | Au contact des viscères ? | Ce qui devient déterminant |
|---|---|---|
| Onlay — sur le fascia | Non | Fixation et manipulation |
| Sublay — rétromusculaire ou prépéritonéal | Non | Conformabilité, taille des pores et poids |
| Intrapéritonéal (IPOM) | Oui | Une construction composite ou à barrière, avec une face viscérale |
Ce que les cliniciens évaluent lors du choix
Le plan
Savoir si le treillis touchera l’intestin est la question qui sépare les constructions simples des constructions composites. Elle prime sur le nom de la hernie.
La voie d’abord
Une réparation cœlioscopique transforme le déroulement et la tenue à plat en exigences fonctionnelles, et restreint les modes de fixation utilisables.
Le champ opératoire
Une contamination modifie entièrement le raisonnement autour de l’implantation d’un matériau synthétique permanent.
La fixation
Le treillis et la manière dont il sera maintenu se choisissent ensemble ; tous les modes de fixation ne conviennent pas à toutes les constructions ni à toutes les positions.
La notice d’utilisation fait foi
Indications, mise en place, contre-indications et restrictions éventuelles de position figurent dans la notice d’utilisation de chaque dispositif, qui est le document contrôlé.
Questions fréquentes
Quel est le type de hernie le plus fréquent ?
Les hernies inguinales, qui siègent à l’aine à travers le canal inguinal, sont de loin le type le plus fréquent.
Toutes les hernies nécessitent-elles un treillis ?
Non. Les petits défects sont parfois fermés par sutures seules, et il existe des situations — un champ contaminé, par exemple — où l’implantation d’un treillis synthétique permanent s’évalue très différemment. Recourir ou non à un treillis est une décision clinique qui appartient au chirurgien.
Quel treillis est utilisé en réparation cœlioscopique ?
Cela dépend du plan qu’occupera le treillis plutôt que de la voie d’abord elle-même. Si le treillis doit reposer dans la cavité péritonéale au contact des viscères, c’est une construction composite ou à barrière qu’appelle cette position. La cœlioscopie valorise en outre la façon dont le treillis se déroule et tient à plat.
Pourquoi emploie-t-on un treillis composite lorsqu’il sera au contact de l’intestin ?
Parce que les deux faces ont des fonctions différentes. L’une est destinée à s’intégrer à la paroi abdominale, tandis que la face viscérale est une couche barrière lisse. Un treillis de polypropylène simple n’est pas construit pour cette position.
Le poids du treillis a-t-il de l’importance ?
C’est un compromis plutôt qu’un classement. Réduire la matière réduit la rigidité et peut réduire la résistance, et la géométrie des pores qui accompagne le tricot influence l’intégration tissulaire. Plus léger n’est pas automatiquement meilleur ; c’est accordé à la réparation.
Une hernie peut-elle récidiver après une réparation par treillis ?
Une récidive est possible après toute réparation de hernie. Elle est multifactorielle — taille et siège du défect, technique, mise en place et fixation du treillis, facteurs propres au patient y contribuent tous — ce qui explique l’attention portée aux décisions chirurgicales de position et de recouvrement.
Notice d’utilisation
Cet article décrit les types de hernies et le raisonnement par lequel les propriétés d’un treillis sont accordées à une réparation. Il n’indique ni indications, ni contre-indications, ni restrictions de mise en place, ni technique pour un dispositif particulier. Ces éléments figurent dans la notice d’utilisation fournie avec le produit, qui est le document contrôlé et la seule source correcte à cet égard.
Avis médical et réglementaire
Cet article est une information de référence générale destinée aux professionnels de santé, décrivant le fonctionnement d’une catégorie de dispositifs. Il ne remplace pas la notice d’utilisation fournie avec un produit, il ne constitue pas une recommandation clinique et il ne décrit pas le statut réglementaire d’un dispositif donné sur un marché donné. La disponibilité, les indications et la classification varient selon les juridictions. Les décisions cliniques concernant un patient relèvent du clinicien traitant.